2018 ANMCO/ANCE/ARCA 共识：冠心病患者长期抗血小板治疗

一、核心背景与定位

• 制定方：意大利医院心脏病专家协会（ANMCO）联合 ANCE、ARCA 等学会，2018 年 5 月发布。
• 核心目标：为 ACS/PCI 术后患者长期（＞1 年）抗血小板方案提供循证指导，解决 DAPT 时长与药物选择的临床决策难题。
• 基础方案：阿司匹林 + P2Y₁₂受体抑制剂是 ACS/PCI 患者的标准 DAPT，长期 DAPT 可降低支架血栓与缺血事件，但增加出血风险。

二、ACS/PCI 患者 DAPT 时长推荐（核心）

1. 标准 DAPT（12 个月）

• 适用人群：无高缺血 / 低出血风险的 ACS/PCI（DES/BMS）患者。
• 方案：阿司匹林 75–100 mg/d + 氯吡格雷 75 mg/d（或替格瑞洛 90 mg bid），常规维持 12 个月。

2. 延长 DAPT（＞12 个月，18–36 个月）

• 适用人群（高缺血、低出血）：
  • 既往心梗、多支血管病变、左主干病变、糖尿病、慢性肾病（CKD 3–4 期）。
  • 复杂 PCI（多支架、长支架、分叉病变）、支架内血栓史。
   
• 方案：阿司匹林 + 氯吡格雷 / 替格瑞洛，延长至 18–36 个月；优先选氯吡格雷（出血风险更低）。

3. 缩短 DAPT（3–6 个月）

• 适用人群（高出血、低缺血）：
  • 高龄（≥75 岁）、既往大出血 / 颅内出血、严重 CKD、贫血、血小板减少。
  • 需频繁手术 / 侵入性操作、口服抗凝药（OAC）联合治疗。
   
• 方案：DAPT 3–6 个月后，转为阿司匹林单药长期维持。

三、药物选择与剂量

1. 阿司匹林

• 长期维持：75–100 mg/d（肠溶片优先），无禁忌者终身服用。
• 禁忌 / 不耐受：以氯吡格雷 75 mg/d替代。

2. P2Y₁₂受体抑制剂

• 氯吡格雷：75 mg/d，适合延长 DAPT、出血高危、老年 / 肾功能不全者。
• 替格瑞洛：90 mg bid（前 12 个月），缺血极高危优先；60 mg bid可用于延长治疗，出血风险更低。
• 禁忌：替格瑞洛禁用于颅内出血史、严重肝损伤、心动过缓高危患者。

四、特殊人群策略

1. 老年患者（≥75 岁）

• 优先阿司匹林 + 氯吡格雷，避免替格瑞洛；DAPT**≤12 个月 **，高出血者缩至 6 个月。
• 阿司匹林75 mg/d，严密监测出血（消化道、颅内）。

2. 肾功能不全（CKD）

• CKD 1–3 期：标准 DAPT 12 个月，高缺血可延长至 18 个月。
• CKD 4–5 期 / 透析：DAPT 6 个月后单药阿司匹林，避免替格瑞洛。

3. 房颤 / 需 OAC 患者（三联 / 双联抗栓）

• 首选OAC + 氯吡格雷 75 mg/d（双联），避免三联（OAC + 阿司匹林 + P2Y₁₂），除非极高危缺血。
• 三联治疗 **≤1 个月 **，之后转为 OAC + 单药抗血小板，疗程≤12 个月。

4. 出血高危管理

• 消化道出血：DAPT 期间常规联用 PPI（如奥美拉唑）；活动性出血暂停 DAPT，稳定后重启单药 + PPI。
• 颅内出血：永久停用替格瑞洛；阿司匹林 / 氯吡格雷需个体化重启（稳定≥6 个月）。

五、稳定性冠心病（SCAD）长期治疗

• 无 PCI/ACS 史：阿司匹林 75–100 mg/d 终身，不推荐常规 DAPT。
• 既往心梗 / PCI 后 1 年：评估风险，低出血、高缺血可延长 DAPT 至 18–24 个月。

六、关键临床建议

1. 风险分层优先：所有患者启动 / 调整方案前，必须评估缺血风险（GRACE/ARC）与出血风险（CRUSADE/BRAC）。
2. 药物选择原则：延长 DAPT 优先氯吡格雷；ACS 急性期 / 极高缺血优先替格瑞洛。
3. 出血防控：DAPT 全程联用 PPI，避免 NSAIDs、抗凝药叠加；定期监测血常规、便潜血。
4. 疗程决策：12 个月为基准，高缺血延长、高出血缩短，个体化动态调整。