2017 JPS/JAS指南：儿童家族性高胆固醇血症

一、指南背景与核心目标

• 制定机构：日本儿科学会（JPS）+ 日本动脉粥样硬化学会（JAS）联合工作组。
• 核心目标：早期识别、规范管理儿童 FH，阻断儿童期动脉粥样硬化进展，减少成年后早发冠心病风险。
• 适用人群：杂合子 FH（HeFH） 儿童为主；纯合子 FH（HoFH）单列特殊管理。

二、筛查策略（关键启动节点）

• 筛查年龄：2 岁起启动高危筛查；9–11 岁常规普筛（小学 4–6 年级）。
• 筛查人群：
  • 有 FH 家族史、早发冠心病（男性 < 55 岁 / 女性 < 65 岁）家族史儿童。
  • 肌腱 / 皮肤黄色瘤、角膜弓、跟腱增厚等体征儿童。
  • 其他血脂异常或心血管高危儿童。
   
• 筛查指标：空腹 LDL‑C（核心）+ TC、HDL‑C、TG。

三、诊断标准（HeFH 为主）

1. 杂合子 FH（HeFH）诊断（满足 2 条）

• 生化指标：LDL‑C ≥ 140 mg/dL（3.6 mmol/L）（空腹、非治疗状态）。
• 家族史：一级亲属确诊 FH，或一级 / 二级亲属早发冠心病（男性 < 55 岁、女性 < 65 岁）。
• （可选）基因检测：LDLR、APOB、PCSK9致病性突变（确诊金标准）。

2. 纯合子 FH（HoFH）诊断

• 婴儿 / 幼儿期出现皮肤 / 肌腱黄色瘤（跟腱、肘、膝等）。
• 未治疗 LDL‑C：≥ 300 mg/dL（7.8 mmol/L）（约为 HeFH 的 2 倍）。
• 父母均为 FH 或 LDL‑C 显著升高。

四、治疗与管理（分层、阶梯式）

1. 生活方式干预（所有患儿基础治疗）

• 饮食：脂肪供能20%–25%，饱和脂肪 <7%，胆固醇 <200 mg/d；增加膳食纤维、植物甾醇。
• 运动：每周≥150 分钟中等强度有氧；控制体重。
• 戒烟（含二手烟）、限酒（青少年）。

2. 药物治疗（HeFH 启动阈值与方案）

• 启动年龄：≥10 岁（青春期前谨慎）。
• 启动指征：生活方式干预后，LDL‑C 持续≥180 mg/dL（4.7 mmol/L）。
• 一线药物：他汀类（普伐他汀、阿托伐他汀等），从小剂量起始，逐步滴定至达标。
• 联合治疗：他汀不达标时，加用依折麦布（肠道胆固醇吸收抑制剂）。
• 治疗目标：LDL‑C < 140 mg/dL（3.6 mmol/L）（理想）；高危可降至 <100 mg/dL（2.6 mmol/L）。

3. 纯合子 FH（HoFH）特殊管理

• 强化生活方式 +最大耐受剂量他汀 + 依折麦布联合。
• 尽早启动脂蛋白血浆置换（每周 / 每 2 周 1 次），目标 LDL‑C<100 mg/dL。
• 可考虑PCSK9 抑制剂、LDL 受体激动剂或肝移植（重症）。

五、动脉粥样硬化评估与监测

• 评估手段：颈动脉内膜中层厚度（CIMT）超声（首选，无创、可重复）；跟腱厚度、冠状动脉钙化积分（CAC）（必要时）。
• 监测频率：确诊后每 1–2 年评估 CIMT；HoFH 每6–12 个月全面心血管评估。

六、随访与长期管理

• 频率：药物治疗前3–6 个月监测血脂、肝功能、肌酸激酶；稳定后每 6–12 个月复查。
• 内容：血脂、肝功能、肌酶、生长发育、青春期进展、动脉粥样硬化指标。
• 家族管理：确诊患儿的一级亲属均应筛查 LDL‑C 与基因，实现 “筛查一人、保护全家”。

七、与 2022 版 JAS 指南的简要对比

• 2017 版：标准简洁、高特异性（0.978），但敏感性偏低（0.292），易漏诊轻症。
• 2022 版：细化为确诊 / 很可能 / 可能FH 三级，纳入 CIMT、黄色瘤等临床表型，敏感性提升（0.542），更适合临床筛查。