2018 EHRA 共识：危重患者和术后患者心律失常及心脏电子装置管理

一、核心背景与流行病学

1. 共识定位

2. 心律失常发生率

• 非心脏大手术后：4%~20%，因手术类型、监测强度、心律失常类型而异。
• 术后房颤（AF）：发生率0.3%~26%，胸外科手术最高；多发生于术后2~3 天，与交感兴奋、炎症反应、容量波动相关。
• 危重患者：室性心律失常、房颤、房室传导阻滞高发，与心肌缺血、电解质紊乱、药物影响直接相关。

3. 主要危险因素

• 患者因素：高龄、既往心律失常 / 心衰 / 冠心病、电解质紊乱（低钾 / 低镁）、贫血、感染、呼吸衰竭。
• 手术 / 治疗因素：胸 / 腹 / 血管大手术、体外循环、正性肌力药 / 儿茶酚胺使用、机械通气、低温 / 复温。

二、心律失常管理原则

1. 总体策略（ABCDE + 血流动力学优先）

1. A（Airway）+B（Breathing）：保障氧合与通气，纠正低氧、高碳酸血症。
2. C（Circulation）：稳定血流动力学，纠正低血压、休克，优化容量与灌注。
3. D（Drugs）：排查致心律失常药物（如儿茶酚胺、抗抑郁药、部分抗生素），调整用药。
4. E（Electrolytes/ECG）：快速纠正低钾（≥4.0 mmol/L）、低镁（≥1.0 mmol/L），持续心电监护。
5. 核心原则：先处理可逆诱因，再针对性抗心律失常；血流动力学不稳定者优先电复律 / 除颤。

2. 快速性心律失常管理

（1）房颤 / 房扑（最常见术后快速心律失常）

• 血流动力学不稳定（低血压、心衰、心肌缺血）：立即同步直流电复律（双向波 100~200 J）。
• 血流动力学稳定：
  • 控制心室率：首选β 受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓）；心衰 / 低血压者可用胺碘酮、地高辛。
  • 转复窦性心律：胺碘酮为一线（负荷 + 维持）；无禁忌可考虑伊布利特；避免 Ⅰ 类抗心律失常药（致室性心律失常风险）。
   
• 抗凝策略：
  • 术后房颤持续 **>48 小时 ** 或复律前，需评估血栓风险（CHA₂DS₂‑VASc），启动抗凝（肝素 / 低分子肝素桥接，后续过渡至 NOAC 或华法林）。
  • 术后新发房颤 **<48 小时 ** 且无血栓高危因素，可暂不抗凝，密切监测。
   

（2）室上性心动过速（AVNRT/AVRT/ 房速）

• 刺激迷走神经无效时，腺苷为一线（6~12 mg 静推）；无效 / 禁忌用β 受体阻滞剂、地尔硫卓、胺碘酮。
• 血流动力学不稳定者直接同步电复律。

（3）室性心律失常（室早、非持续性室速、持续性室速 / 室颤）

• 室早 / 非持续性室速：纠正诱因（缺血、电解质、药物）为主；频发 / 多形性室早可予β 受体阻滞剂、胺碘酮，避免 Ⅰ 类药物。
• 持续性单形性室速：稳定者用胺碘酮；不稳定者立即同步电复律（双向波 150~200 J）。
• 多形性室速 / 室颤：立即非同步除颤（双向波 200 J），复苏流程中予胺碘酮、利多卡因，纠正低钾 / 低镁 / 缺血。

3. 缓慢性心律失常管理

• 无症状 / 轻度症状：观察，停用致心动过缓药物（β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄）。
• 有症状（头晕、黑朦、晕厥、低血压、心衰）或高度 / 三度房室传导阻滞：
  • 临时起搏：经静脉临时起搏器为首选；紧急情况可经皮起搏过渡。
  • 药物：阿托品（0.5~1 mg 静推）、异丙肾上腺素（仅临时使用，避免长期）。
   
• 术后可逆性传导阻滞：临时起搏支持，待诱因消除后评估是否需永久起搏。

三、心脏电子装置（CIEDs）管理

1. 围术期 CIEDs 评估与准备

• 术前：明确装置类型（起搏器、ICD、CRT）、起搏模式、电池 / 导线状态、是否依赖起搏；程控调整（如关闭不必要的心动过速检测 / 治疗，降低起搏阈值）。
• 术中 / 术后：持续心电监护，监测起搏与感知功能；避免电磁干扰（EMI）（电刀、除颤、体外震波碎石、MRI）。

2. EMI 应对（临床关键）

• 电刀使用：
  • 优先双极电刀，减少单极电刀；电刀负极板远离 CIEDs 与导线路径。
  • 电刀使用时，起搏器程控为非同步模式（VOO/DOO），避免感知抑制；ICD 关闭心动过速治疗（仅保留室颤除颤）。
   
• 除颤：除颤电极板避开 CIEDs（至少 10 cm），优先前后位；除颤后立即检查装置功能。
• MRI：仅MRI 条件性 CIEDs可在严格程控下进行；非条件性装置需评估风险，必要时程控为非同步模式。

3. 术后 CIEDs 随访与程控

• 术后24~48 小时：复查起搏 / 感知阈值、电池电压、导线阻抗，调整参数至最优。
• 出院前：程控恢复基础模式，告知患者 EMI 防护要点；术后 1~3 个月常规随访。

4. 临时起搏管理

• 适应证：术后可逆性高度房室传导阻滞、症状性心动过缓、心脏术后起搏依赖。
• 路径：经静脉（股静脉 / 锁骨下静脉）为首选；经皮起搏仅用于紧急过渡。
• 监测：持续心电监护，确保起搏有效，避免导线脱位、感染。

四、药物治疗要点（共识推荐）

1. 抗心律失常药物优先级

• 房颤 / 室上速：β 受体阻滞剂 > 地尔硫卓 > 胺碘酮 > 伊布利特。
• 室性心律失常：胺碘酮 > β 受体阻滞剂 > 利多卡因；避免 Ⅰ 类药物（如普罗帕酮、氟卡尼）在危重 / 术后使用。

2. 药物禁忌与注意事项

• 心衰、低血压、传导阻滞者：禁用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、Ⅰ 类药物。
• 低钾 / 低镁未纠正前：慎用所有抗心律失常药（增加致心律失常风险）。
• 胺碘酮：注意甲状腺、肺、肝毒性，避免与华法林、地高辛联用（需减量）。

五、抗凝与血栓预防

1. 术后房颤抗凝

• 核心：CHA₂DS₂‑VASc 评分≥2 分（男性）/≥3 分（女性），需长期抗凝；1 分可考虑抗凝；0 分无需抗凝。
• 方案：术后急性期用低分子肝素 / 普通肝素桥接，稳定后过渡至 **NOAC（达比加群、利伐沙班等）** 或华法林；NOAC 优先于华法林（出血风险更低、无需监测）。

2. 术后静脉血栓栓塞（VTE）预防

• 所有术后患者：常规机械预防（弹力袜、间歇充气加压）；高风险者加用药物预防（低分子肝素、磺达肝癸钠）。
• 合并房颤 / CIEDs 者：平衡血栓与出血风险，避免抗凝过度。

六、随访与长期管理

• 短期（术后 1~3 个月）：复查心电图、超声心动图，评估心律失常复发、心功能、CIEDs 功能。
• 长期：房颤患者评估是否需节律控制（消融 / 药物）；CIEDs 患者每 6~12 个月常规随访，调整参数、评估电池寿命。
• 患者教育：告知心律失常诱因、药物不良反应、EMI 防护、紧急就医指征。