2018 JAS 声明：恰当应用 PCSK9 抑制剂

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一、核心背景与定位

• 发布机构：日本动脉粥样硬化学会（JAS）
• 发布时间：2018 年 6 月 13 日
• 制定依据：2017 年 JAS《动脉粥样硬化性心血管病诊断与预防指南》
• 核心目的：在最大耐受他汀 ± 依折麦布仍不达标时，为极高危 / 超高危 ASCVD、家族性高胆固醇血症（FH） 患者提供 PCSK9 抑制剂的精准应用路径，平衡疗效、安全性与医疗经济性。

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二、适用人群（核心推荐）

1. 家族性高胆固醇血症（FH）

• 纯合子 FH（HoFH）：必须在最大耐受他汀 + 依折麦布基础上联用 PCSK9 抑制剂，目标LDL‑C＜70 mg/dL。
• 杂合子 FH（HeFH）：合并 ASCVD（尤其冠心病），或LDL‑C≥190 mg/dL且伴其他高危因素（糖尿病、高血压、吸烟等），最大耐受他汀 + 依折麦布仍不达标时，推荐联用。

2. 动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）二级预防

极高危组（优先推荐）

• 急性冠脉综合征（ACS）、冠心病合并糖尿病、多支血管病变、既往心肌梗死 / 卒中、外周动脉疾病（PAD）、慢性肾病（CKD 3‑5 期）。
• 用药前提：最大耐受他汀 + 依折麦布治疗≥4–8 周，LDL‑C 仍≥70 mg/dL。

超高危组（强化推荐）

• 近期 ACS（12 个月内）、多血管床病变、糖尿病合并靶器官损害、反复心血管事件。
• 目标：LDL‑C＜55 mg/dL，不达标即加用 PCSK9 抑制剂。

3. 他汀不耐受 / 禁忌

• 对他汀类药物过敏、严重肌病 / 肝损伤、无法耐受任何剂量他汀的 ASCVD 或 FH 患者，LDL‑C≥100 mg/dL时，可直接启动 PCSK9 抑制剂 ± 依折麦布。

4. 不推荐人群（明确限制）

• 单纯高胆固醇血症、无 ASCVD 的低‑中危人群（一级预防）。
• 仅 LDL‑C 轻度升高（＜130 mg/dL）、无其他高危因素者。
• 无 FH、无 ASCVD，且他汀 + 依折麦布可使 LDL‑C 达标者。

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三、LDL‑C 目标值（分层管理）

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四、用药方案与剂量

1. 药物选择

• 推荐两种单抗：依洛尤单抗（Evolocumab）、阿利西尤单抗（Alirocumab）。
• 声明未区分优劣，按患者耐受、给药频率、医保覆盖选择。

2. 标准剂量

• 依洛尤单抗：140 mg 每 2 周 1 次 或 420 mg 每月 1 次 皮下注射。
• 阿利西尤单抗：75 mg 每 2 周 1 次；不达标可增至150 mg 每 2 周 1 次。

3. 联合策略（核心原则）

• 首选：最大耐受他汀 + 依折麦布 + PCSK9 抑制剂（三联）。
• 他汀不耐受：依折麦布 + PCSK9 抑制剂（二联）。
• 纯合子 FH：他汀 + 依折麦布 + PCSK9 抑制剂，必要时联合脂蛋白置换术。

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五、安全性与监测

1. 常见不良反应

• 注射部位反应（红斑、瘙痒、疼痛，多轻‑中度、一过性）。
• 上呼吸道感染、鼻咽炎、头痛、肌肉痛（发生率与安慰剂相当）。

2. 监测要求

• 启动后4–8 周：复查LDL‑C、肝功能、肌酸激酶（CK）。
• 达标后：每3–6 个月复查血脂；稳定后可延长至6–12 个月。
• 出现不明原因肌痛 / 无力：立即查 CK，显著升高（＞5×ULN）停药。

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六、医疗经济学与医保考量

• 优先用于极高危 / 超高危 ASCVD、FH，避免低危人群滥用。
• 日本医保限定：仅用于最大耐受他汀 + 依折麦布仍不达标的上述人群。
• 长期使用需评估心血管获益与成本，优先选择医保覆盖药物。

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七、声明核心要点总结

1. 精准人群：聚焦FH、极高危 / 超高危 ASCVD、他汀不耐受，不用于低危一级预防。
2. 达标驱动：以LDL‑C＜55/70 mg/dL为核心目标，最大耐受他汀 + 依折麦布为基础，不达标即加用 PCSK9 抑制剂。
3. 联合优先：三联（他汀 + 依折麦布 + PCSK9i） 为首选，他汀不耐受用二联。
4. 安全经济：监测血脂、肝酶、肌酶，兼顾疗效与医保经济性。