2017年欧洲心脏病学会外周动脉疾病诊断与治疗指南解读

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一、指南核心定位与范围

• 制定背景：2017 年 9 月由 ESC 与欧洲血管外科学会（ESVS）联合发布，首次实现心内与血管外科共同制定，发表于《European Heart Journal》。
• PAD 定义：除冠状动脉与主动脉外的所有动脉疾病，包括下肢、颈动脉 / 椎动脉（颅外）、上肢、肠系膜、肾动脉等，病因以动脉粥样硬化为主。
• 核心理念：全生命周期管理，强调风险评估分层、个体化治疗、多学科协作（MDT）、二级预防优先。

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二、诊断体系：从筛查到精准评估

1. 筛查人群（Ⅰ 类推荐）

• 年龄≥65 岁；
• 年龄 50–64 岁伴危险因素（吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病 / 卒中史）；
• 下肢缺血症状（间歇性跛行、静息痛、溃疡 / 坏疽）；
• 已知冠心病、脑血管病、腹主动脉瘤患者；
• 糖尿病患者（尤其合并足病）ESC。

2. 核心诊断指标

• 踝肱指数（ABI）：首选无创筛查
  • 正常：0.9–1.4；
  • 可疑 PAD：0.4–0.9；
  • 严重缺血：<0.4；
  • 血管钙化（如糖尿病、透析）：ABI>1.4 需结合趾肱指数（TBI）或多普勒波形ESC。
   
• 运动 ABI：静息 ABI 正常但有症状者，运动后下降≥20% 提示 PAD。
• 影像学：
  • 多普勒超声：首选解剖评估；
  • CTA/MRA：用于血运重建术前规划；
  • DSA：金标准，多用于介入治疗。
   

3. 下肢缺血分级（关键更新）

• 间歇性跛行（IC）：Fontaine Ⅱ 期；
• 慢性严重肢体缺血（CLTI）：Fontaine Ⅲ/Ⅳ 期，引入WIfI 分级（伤口 W、缺血 I、感染 fI）用于截肢风险分层与决策。

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三、药物治疗：抗栓、危险因素控制为核心

1. 抗栓治疗（最核心更新）

• 无症状 LEAD：不推荐常规抗血小板（Ⅲ，A），仅强化危险因素控制。
• 症状性 LEAD（IC/CLTI）：
  • 长期单药抗血小板（SAPT）（Ⅰ，A）；氯吡格雷 75mg qd 优先于阿司匹林（Ⅱb，B，CAPRIE 支持）。
  • 血运重建术后：长期 SAPT（Ⅰ，A）；腹股沟下旁路术后 SAPT（Ⅰ，A）。
   
• 双抗（DAPT）：
  • 下肢支架 / 腔内术后：DAPT（阿司匹林 + 氯吡格雷）至少 1 个月（Ⅰ，B），可延长至 6–12 个月；
  • 膝下假体旁路：可考虑 DAPT；自体静脉旁路不推荐 DAPT。
   
• 合并房颤：优先口服抗凝（OAC）单药，不推荐常规联合抗血小板（Ⅱa，B）；高缺血 / 低出血可短期联用。
• 颈动脉狭窄：症状性 / 血运重建后长期 SAPT（Ⅰ，A）；无症状者仅高危考虑抗血小板。

2. 危险因素控制（Ⅰ 类推荐，A 级证据）

• 戒烟：强制戒烟 + 药物辅助（尼古丁替代、伐尼克兰）。
• 降脂：他汀类目标 LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dL）；极高危 <1.4 mmol/L（55 mg/dL）；依折麦布 / PCSK9 抑制剂作为联合选择。
• 降压：目标 <140/90 mmHg；优选ACEI/ARB（即使血压正常，Ⅰ，A），减少心血管事件。
• 降糖：HbA1c<7.0%；避免低血糖；SGLT-2i/GLP-1RA 有心血管获益。
• 抗心衰：PAD 合并心衰按指南规范治疗，优化容量与灌注。

3. 症状改善药物

• 西洛他唑：IC 患者（Ⅰ，A），改善步行距离；
• 己酮可可碱：二线（Ⅱa，B）；
• 前列腺素类：用于 CLTI（Ⅱb，B）。

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四、血运重建策略：腔内优先，个体化选择

1. 下肢动脉疾病（LEAD）

• 间歇性跛行（IC）：
  • 首选：药物 + supervised exercise training（SET，Ⅰ，A）；
  • 血运重建指征：药物 / 运动无效、严重影响生活、解剖适合。
  • 策略：腔内治疗优先（TASC A/B）；主髂闭塞可首选腔内（经验中心）；TASC C/D 可腔内或开放旁路。
   
• 慢性严重肢体缺血（CLTI）：
  • 急诊评估：WIfI 分级 + 血流动力学（踝压 / 趾压）；
  • 目标：保肢、改善生活质量、降低心血管死亡；
  • 策略：腔内优先（膝上 / 膝下）；无法腔内则旁路（自体大隐静脉首选）；感染 / 坏疽需清创 + 血运重建。
   

2. 颈动脉 / 椎动脉疾病（颅外）

• 症状性狭窄（≥50%）：
  • 颈内动脉狭窄：CEA（Ⅰ，A） 或 CAS（Ⅰ，B），中心选择；
  • CAS 术后：DAPT 至少 1 个月（Ⅰ，B）。
   
• 无症状狭窄（≥60%）：仅高危患者（年卒中风险 > 3%）考虑血运重建（Ⅱa，B），不再推荐常规手术。

3. 肾动脉狭窄

• 有血流动力学意义（狭窄 > 60%+ 肾素激活 / 肾功能下降 / 难治性高血压）：
  • 腔内支架（Ⅰ，B）；
  • 药物：ACEI/ARB 需监测肾功能与血钾。
   

4. 肠系膜动脉缺血

• 慢性：腔内治疗优先（Ⅱa，C）；
• 急性：急诊开通 + 抗凝 + 肠管评估。

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五、关键更新（对比 2011 版）

1. 定义扩展：PAD 涵盖全身外周动脉，不再局限于下肢。
2. 抗栓巨变：无症状 LEAD 不常规抗血小板；氯吡格雷优先；房颤优先 OAC 单药。
3. 血运重建：腔内治疗地位显著提升，主髂闭塞 / CLTI 腔内优先；无症状颈动脉狭窄严格限制手术指征。
4. 风险分层：引入 WIfI 用于 CLTI 保肢决策；强调全身心血管风险评估。
5. 综合管理：强化运动治疗、多学科协作、二级预防依从性。

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六、临床实践要点

• 筛查先行：高危人群常规 ABI 筛查，早期识别无症状 PAD。
• 药物打底：所有症状性 PAD 均需长期 SAPT + 他汀 + ACEI/ARB + 危险因素控制。
• 运动核心：IC 患者 SET 为一线，每周 3 次、每次 30–60 分钟，持续≥3 个月。
• 腔内优先：多数 LEAD 首选腔内，开放手术用于复杂 / 失败病例。
• CLTI 急救：快速评估 + 血运重建 + 清创，降低截肢率。

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七、总结