2018 ACOG 实践简报：妊娠期遗传性易栓症（No.197）核心要点
这份指南是美国妇产科医师学会（ACOG）发布的妊娠期遗传性易栓症临床管理权威依据，替代 2013 年第 138 号简报，核心聚焦静脉血栓栓塞（VTE）风险分层、筛查指征、孕期及产后抗凝预防与管理，明确不支持用抗凝常规预防复发性流产等不良妊娠结局。
一、背景与核心风险
1. 妊娠生理性高凝
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孕期凝血活性↑、抗凝活性↓、纤溶↓，叠加子宫压迫致静脉淤滞，VTE 风险是非孕期 4–5 倍，产后风险更高。
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遗传性易栓症进一步升高 VTE 与不良妊娠结局风险，但证据不支持常规筛查与抗凝用于预防流产 / 子痫前期 / 胎盘早剥 / 胎儿生长受限。
2. 主要遗传性易栓症与风险分层
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风险等级 |
易栓症类型 |
VTE 风险特征 |
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高危 |
抗凝血酶缺乏；因子 V Leiden 纯合子；凝血酶原 G20210A 纯合子；因子 V Leiden + 凝血酶原复合杂合子 |
孕期 VTE 风险显著升高，需强化预防 |
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低危 |
因子 V Leiden 杂合子；凝血酶原 G20210A 杂合子；蛋白 C / 蛋白 S 缺乏 |
风险中度升高，结合病史决策 |
二、筛查指征（仅推荐以下人群）
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个人 VTE 病史：既往无明显诱因 VTE、<50 岁 VTE、或复发性 VTE。
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家族史：一级亲属（父母 / 兄弟姐妹）患高危易栓症，或 < 50 岁无诱因 VTE。
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不推荐常规筛查：复发性流产、死胎、胎盘早剥、子痫前期、胎儿生长受限者（无证据支持抗凝可改善结局）。
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检测时机：非孕期、距血栓事件≥6 周、未用抗凝药时检测；孕期仅检测抗磷脂抗体（APS）。
三、孕期与产后管理（核心推荐）
1. 抗凝药物选择（孕期安全）
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低分子肝素（LMWH）：首选，不通过胎盘、无致畸风险，按体重给药。
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普通肝素（UFH）：用于肾功能不全、出血高风险或需快速逆转者。
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禁用：华法林（致畸）、达比加群 / 利伐沙班 / 阿哌沙班（无孕期安全数据）。
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阿司匹林：不用于 VTE 预防，仅在 APS 等特定情况使用。
2. 分层预防方案
（1）高危易栓症（无 VTE 史）
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孕期：全程 LMWH 预防（如依诺肝素 40 mg/d 或达肝素 5000 IU/d）。
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产后：抗凝≥6 周（可延长至 12 周），风险极高者可口服抗凝（如利伐沙班）替代。
（2）低危易栓症（无 VTE 史）
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结合其他风险（肥胖、剖宫产、长期卧床）决策；多数无需产前预防，产后建议预防 6 周。
（3）有 VTE 史的易栓症女性
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孕期：治疗剂量 LMWH（而非预防剂量），全程抗凝。
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产后：抗凝≥6–12 周，可过渡到口服抗凝药。
3. 分娩与麻醉管理
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分娩前：计划分娩者，LMWH 末次给药距分娩≥24 小时；急诊分娩按凝血功能调整。
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椎管内麻醉：LMWH 预防剂量末次给药后 **≥12 小时 **、治疗剂量 **≥24 小时方可穿刺；拔管后≥2 小时 ** 再用抗凝。
4. 产后管理要点
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产后 VTE 风险持续6–12 周，抗凝时长≥6 周，高危者延长至 12 周。
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可在医生指导下过渡到口服抗凝药（如利伐沙班），不影响母乳喂养。
四、关键结论与争议
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抗凝仅用于 VTE 预防：不推荐用于常规预防复发性流产、子痫前期等不良妊娠结局（无获益证据）。
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筛查严格限制：仅针对有 VTE 史或高危家族史者，避免过度检测。
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蛋白 S 检测：孕期生理性下降，** 中期 < 30%、晚期 < 24%** 提示缺乏；非孕期 < 55% 为异常。
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避孕建议：易栓症女性优先宫内节育器、单纯孕激素、屏障避孕；避免雌激素复方口服避孕药。
五、临床实践速记
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筛查：只查有 VTE 史 / 高危家族史者，不常规查不良妊娠史。
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用药：孕期 LMWH 为主，禁用华法林与新型口服抗凝药。
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预防：高危全程 + 产后 6–12 周；低危产后 6 周，产前多无需预防。
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麻醉：LMWH 后间隔 12–24 小时再行椎管内操作。