冠心病合理用药指南（第2版）

一、指南基本信息

• 发布单位：国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国药师协会
• 发布时间：2018 年 6 月
• 核心定位：面向基层、临床实用，覆盖药物分类、不同类型冠心病用药、特殊人群、药物相互作用、中医药等
• 循证依据：采用 ESC/AHA/ACC 证据分级与推荐级别，新增中医药、外周动脉疾病、药物相互作用表等内容

二、核心用药原则（总纲）

1. 抗血小板治疗：无禁忌者长期单药；ACS/PCI 术后双联抗血小板（DAPT） 至少 12 个月
2. 调脂治疗：以他汀为基础，目标LDL‑C＜1.8 mmol/L，超高危＜1.4 mmol/L
3. 抗缺血治疗：β 受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂（CCB）、尼可地尔等
4. 改善预后：β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂（MRA）等
5. 抗凝治疗：用于 ACS、房颤合并冠心病等，需评估出血 / 缺血风险

三、主要药物分类与要点

1. 抗血小板药物（核心）

• 阿司匹林：维持75–100 mg qd；ACS 负荷300 mg；禁忌：出血、过敏、严重胃病
• P2Y12 抑制剂
  • 替格瑞洛：ACS 负荷180 mg，90 mg bid；PCI 后 DAPT12 个月；高出血风险可6 个月；可耐受者可延长
  • 氯吡格雷：负荷300–600 mg，75 mg qd；用于替格瑞洛不耐受
  • 吲哚布芬：100 mg bid；用于阿司匹林不耐受 / 高出血风险
   
• 双联抗血小板（DAPT）：ACS/PCI 术后阿司匹林 + 替格瑞洛 / 氯吡格雷，疗程12 个月；高缺血风险可延长

2. 调脂药物（基石）

• 他汀类：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等；目标LDL‑C＜1.8 mmol/L，超高危＜1.4 mmol/L
• 非他汀：依折麦布、PCSK9 抑制剂（依洛尤单抗等）；用于他汀不达标或不耐受

3. 抗缺血与改善预后药物

• β 受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔；目标静息心率55–60 次 / 分；禁忌：严重心动过缓、哮喘
• ACEI/ARB：依那普利、缬沙坦等；用于左室功能不全、高血压、糖尿病
• 硝酸酯类：硝酸甘油（舌下）、单硝酸异山梨酯；缓解心绞痛，避免耐药
• 钙通道阻滞剂（CCB）：氨氯地平、地尔硫卓；用于 β 受体阻滞剂禁忌或联合
• 尼可地尔：扩张冠脉 + 保护线粒体；用于微血管心绞痛

4. 抗凝药物（特定场景）

• 低分子肝素：ACS 急性期、PCI 围术期
• 华法林：房颤合并冠心病；需监测INR 2.0–3.0
• 新型口服抗凝药（NOAC）：达比加群、利伐沙班；用于房颤，出血风险更低

四、不同类型冠心病用药方案

1. 慢性稳定型心绞痛

• 基础：阿司匹林 + 他汀 +β 受体阻滞剂
• 抗缺血：硝酸酯类、CCB、尼可地尔
• 目标：控制症状、预防心梗 / 死亡

2. 急性冠脉综合征（ACS）

• 急救：立即舌下含服硝酸甘油；嚼服阿司匹林 300 mg；呼叫 120
• 再灌注：STEMI 优先急诊 PCI；无 PCI 条件溶栓（发病 12 小时内）
• 药物：DAPT（阿司匹林 + 替格瑞洛 / 氯吡格雷）、低分子肝素、β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀

3. 心肌梗死（MI）后二级预防

• 长期：阿司匹林 + 他汀 +β 受体阻滞剂 + ACEI/ARB
• 左室射血分数（LVEF）＜40%：加用醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）

五、特殊人群与注意事项

• 老年患者：从小剂量起始，监测肾功能、电解质、出血风险
• 肾功能不全：调整他汀、抗凝药剂量；避免肾毒性药物
• 肝功能不全：慎用他汀；监测转氨酶
• 出血风险：评估PRECISE‑DAPT等评分；高出血风险缩短 DAPT 疗程
• 药物相互作用：替格瑞洛 + CYP3A4 抑制剂（如酮康唑）需减量；华法林 + 多种药物需监测 INR

六、中医药治疗（新增）

• 常用：复方丹参滴丸、麝香保心丸、通心络胶囊等
• 定位：辅助改善症状、促进侧支循环；不替代抗血小板 / 他汀等核心药物