2018 欧洲联合共识声明：房颤合并 ACS/PCI 患者抗栓治疗管理
这份共识由欧洲心律学会（EHRA）、ESC 血栓工作组、EAPCI、ACCA联合制定，HRS、APHRS 等学会认可，核心是平衡卒中 / 支架血栓风险与出血风险，优先 NOAC、缩短三联、个体化分层。
一、核心原则（ABC 策略）
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A（抗凝防卒中）：所有房颤患者必须用CHA₂DS₂-VASc评卒中风险，HAS-BLED评出血风险。
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B（症状管理）：以患者为中心的心率 / 节律控制。
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C（心血管风险管理）：控制血压、血脂、血糖，戒烟限酒。
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抗栓总原则：三联抗栓（OAC + 阿司匹林 + 氯吡格雷）时间尽可能短，之后转为OAC + 单一抗血小板，12 个月后多仅保留 OAC。
二、药物选择
1. 口服抗凝药（OAC）
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优先推荐：NOAC（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班），无禁忌时替代华法林（VKA）。
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VKA 适用：机械瓣、中重度二尖瓣狭窄，或 NOAC 禁忌 / 不耐受。
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VKA 管理：目标 INR 2.0–3.0，**TTR≥70%** 可显著降低出血风险。
2. 抗血小板药
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P2Y₁₂抑制剂：仅推荐氯吡格雷 75 mg qd；禁用替格瑞洛、普拉格雷（出血风险显著升高）。
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阿司匹林：75–100 mg qd，仅在三联 / 短期双联中使用，长期尽量避免。
三、危险分层与方案（核心推荐）
1. 出血风险分层（HAS-BLED）
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低危：0–2 分
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高危：≥3 分
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极高危：近期出血、严重贫血、血小板减少、肝肾功能衰竭等
2. 三联 / 双联 / 单药时长（按出血风险）
（1）ACS（含 STEMI/NSTEMI）+ 房颤 + PCI（无论支架类型）
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低危出血（0–2 分）
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三联（OAC + 阿司匹林 + 氯吡格雷）：6 个月
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双联（OAC + 氯吡格雷 / 阿司匹林）：至12 个月
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12 个月后：仅 OAC
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高危出血（≥3 分）
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三联：4 周（1 个月）
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双联：至12 个月
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12 个月后：仅 OAC
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极高危出血
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直接双联（OAC + 氯吡格雷），不联用阿司匹林
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至 12 个月后：仅 OAC
（2）择期 PCI + 房颤
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低危出血：三联1–6 个月→双联至 12 个月→单 OAC
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高危出血：三联 **≤1 个月 **→双联至 12 个月→单 OAC
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极高危：直接双联→单 OAC
3. 特殊场景
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STEMI 直接 PCI：优先桡动脉路径，减少出血。
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支架选择：优先新一代药物洗脱支架（DES），缩短双联 / 三联时长。
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NOAC 剂量：按肾功能调整，避免过量；不与其他抗凝药联用。
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出血处理：三联期间出血，优先停用阿司匹林，保留 OAC + 氯吡格雷；严重出血停用所有抗栓，必要时用拮抗剂（如 idarucizumab、andexanet alfa）。
四、关键更新（对比 2014 版）
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NOAC 优先：取代 VKA 成为一线，证据更充分。
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三联缩短：低危从 12 个月→6 个月，高危从 6 个月→1 个月。
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P2Y₁₂限制：仅氯吡格雷可用，替格瑞洛 / 普拉格雷禁用。
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阿司匹林降级：仅短期三联用，长期尽量不用。
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路径推荐：STEMI 直接 PCI 优先桡动脉。
五、临床实施要点
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术前评估：必做CHA₂DS₂-VASc、HAS-BLED，明确风险等级。
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术中路径：ACS/STEMI 优先桡动脉，减少穿刺出血。
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术后监测：NOAC 监测肾功能；VKA 监测 INR 与 TTR。
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长期管理：12 个月后仅 OAC，除非有明确缺血高风险且出血低危。