2018 NHFA/CSANZ 临床指南：心力衰竭的诊断和管理

一、指南核心定位与适用范围

• 制定机构：澳大利亚国家心脏基金会（NHFA，牵头）、澳大利亚和新西兰心脏学会（CSANZ）
• 发布时间：2018 年 11 月，发表于《Medical Journal of Australia》
• 适用人群：澳大利亚 / 新西兰成人慢性心力衰竭患者，含 HFrEF、HFmrEF、HFpEF
• 证据分级：采用推荐强度（强 / 弱）+ 证据水平（高 / 中 / 低 / 极低）体系，明确获益 / 风险比

二、心力衰竭的定义与分型（核心诊断基础）

1. 心衰定义

2. 基于 LVEF 的分型（指南核心分型）

三、心力衰竭的诊断流程（推荐路径）

1. 疑似心衰的初始评估（必做检查）

1. 临床评估：详细病史（冠心病、高血压、糖尿病、瓣膜病等）+ 体格检查（心衰体征 + 容量状态评估）
2. 心电图（12 导联）：推荐用于评估心律、QRS 时限、心肌缺血 / 梗死、左室肥厚，排查心律失常诱因
3. 胸片：推荐用于识别肺淤血、心脏扩大，排除肺部疾病等症状相似疾病
4. 利钠肽检测（BNP/NT-proBNP）：
   • 排除心衰：BNP<35 pg/mL、NT-proBNP<125 pg/mL（非急性），阴性预测价值高
   • 支持诊断：BNP≥100 pg/mL、NT-proBNP≥300 pg/mL（急性）；需结合临床，排除房颤、肾功能不全等干扰
    
5. 经胸超声心动图（核心检查）：疑似 / 新诊断心衰必做，评估 LVEF、心室大小 / 厚度、瓣膜功能、舒张功能、肺动脉压，是分型与病因诊断的金标准

2. 进一步病因与风险评估（必要时）

• 冠脉评估：冠脉 CTA / 造影（疑缺血性心肌病、难治性心绞痛、心脏骤停幸存者）
• 实验室检查：血常规、肾功能、电解质、肝功能、甲状腺功能、铁代谢、心肌酶（排查贫血、肾衰、甲减、心肌炎等）
• 心脏磁共振（CMR）：评估心肌纤维化、心肌炎、心肌病病因，超声不确定时推荐
• 运动负荷试验：评估心衰程度、缺血诱因、运动耐量，指导康复与预后判断

四、心力衰竭的管理（核心治疗推荐）

（一）HFrEF（LVEF<40%）：药物治疗（基石，强推荐）

1. 基础 “金三角”（所有无禁忌患者均应使用，目标剂量）

1. ACEI/ARB：
   • 首选 ACEI（如依那普利、雷米普利），不耐受换 ARB（如缬沙坦、氯沙坦）
   • 目标：降低死亡率与住院率，改善心室重构
    
2. β 受体阻滞剂：
   • 推荐：美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛（均为选择性 β1 阻滞剂 /α+β 阻滞剂）
   • 目标：静息心率 55–60 次 / 分，降低猝死与心衰恶化风险
    
3. 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：
   • 推荐：螺内酯、依普利酮（eGFR≥30 mL/min/1.73m²、血钾 < 5.0 mmol/L）
   • 目标：降低死亡率，改善容量控制与心室重构
    

2. 进阶治疗（金三角基础上仍有症状，推荐）

1. ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）：
   • 推荐：沙库巴曲缬沙坦，替代 ACEI/ARB（ACEI 需停药 36 小时洗脱）
   • 适用：接受 ACEI/ARB+β 受体阻滞剂 + MRA 后仍有症状的 HFrEF
   • 获益：进一步降低死亡率与住院率，优于 ACEICSANZ
    
2. SGLT2 抑制剂：
   • 推荐：达格列净、恩格列净（无论是否合并糖尿病）
   • 获益：降低心衰住院与心血管死亡风险，改善肾功能，指南强推荐
    
3. 伊伐布雷定：
   • 适用：β 受体阻滞剂达最大耐受剂量后，静息心率仍≥70 次 / 分、窦性心律
   • 获益：降低心衰住院率，改善症状
    

3. 其他药物（特定人群）

• 利尿剂：袢利尿剂（呋塞米）首选，用于容量负荷过重（水肿、肺淤血），缓解症状
• 地高辛：用于房颤伴快速心室率、或优化药物后仍有症状的 HFrEF，降低住院率，不改善死亡率

（二）HFrEF：器械与介入治疗（药物优化后推荐）

1. 植入式心律转复除颤器（ICD）：
   • 推荐：LVEF≤35%、优化药物治疗≥3 个月、预期生存 > 1 年，预防猝死
   • 二级预防：心脏骤停幸存者、持续性室速 / 室颤患者
    
2. 心脏再同步化治疗（CRT）：
   • 推荐：LVEF≤35%、窦性心律、QRS 时限≥150ms、左束支传导阻滞，优化药物后仍有症状
   • 获益：改善心室同步性，降低死亡率与住院率
    
3. 房颤管理：节律控制（导管消融）或心率控制（β 受体阻滞剂、地高辛），预防血栓栓塞（抗凝治疗）

（三）HFmrEF（LVEF 41%–49%）：治疗推荐

• 药物：ARNI、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2 抑制剂可考虑使用（证据弱于 HFrEF，但有获益趋势）CSANZ
• 管理：以控制血压、心率、容量负荷，治疗冠心病、糖尿病等合并症为主

（四）HFpEF（LVEF≥50%）：治疗推荐

• 核心：控制症状 + 管理合并症，无明确改善死亡率的药物
• 推荐：
  • SGLT2 抑制剂：降低心衰住院率（无论是否糖尿病）
  • MRA：螺内酯可降低住院率（适用于容量负荷重、女性、LVEF 较低的 HFpEF）
  • 利尿剂：缓解水肿与呼吸困难
  • 控制血压（目标 < 130/80 mmHg）、治疗房颤、冠心病、糖尿病、肥胖等
   

（五）非药物综合管理（强推荐，改善预后）

1. 多学科心衰管理团队：由心内科、护士、药师、康复师、营养师组成，优化药物、监测容量、患者教育，降低再住院率
2. 生活方式干预：
   • 限钠：每日 < 2g 钠（水肿患者 < 1.5g），避免高盐食物
   • 液体管理：每日液体 1.5–2.0L（严重水肿 / 低钠血症者 < 1.5L）
   • 体重监测：每日固定时间测体重，3 天内增加 > 2kg 提示容量超负荷，需调整利尿剂
   • 运动康复：稳定期进行规律有氧运动，改善运动耐量与生活质量
    
3. 患者教育：自我管理（症状识别、药物依从性、体重 / 血压监测）、戒烟限酒、疫苗接种（流感、肺炎球菌）

五、心衰预防（一级 / 二级预防）

• 一级预防：控制高血压（目标 < 130/80 mmHg）、血脂（他汀类）、糖尿病（SGLT2 抑制剂优先）、肥胖，戒烟限酒，避免心脏毒性药物
• 二级预防：心梗后尽早使用 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂，预防心室重构与心衰发生

六、指南关键更新亮点

1. 正式纳入 HFmrEF 分型，明确其诊断标准与治疗路径CSANZ
2. ARNI、SGLT2 抑制剂升级为 HFrEF 核心治疗，地位显著提升
3. SGLT2 抑制剂推荐用于 HFpEF，突破该分型无有效药物的困境
4. 强化多学科管理与患者自我管理，作为心衰管理的重要组成