2018 ANZSGM立场声明：老年人处方

一、核心背景与目标

• 发布时间：2018 年 8 月，由 **ANZSGM（澳大利亚和新西兰老年医学会）** 制定。
• 核心问题：老年人共病多、多重用药普遍（≥5 种药常见），药代 / 药效学显著改变，药物不良反应（ADR）、跌倒、认知障碍、住院风险显著升高。
• 声明目标：优化老年处方、减少不适当用药、提升用药安全与生活质量、规范临床决策。

二、核心原则（10 大关键）

1. 以患者为中心：优先考虑生活质量、功能状态、衰弱程度、预期寿命与患者意愿，而非单纯控制指标。
2. 个体化用药：基于年龄、体重、肝肾功能、衰弱、共病、药物相互作用调整剂量与方案，避免 “一刀切”。
3. 处方精简（Deprescribing）：定期停药 / 减药，优先停用无明确获益、风险＞获益、重复、无效或导致 ADR的药物。
4. 最小有效剂量起始：遵循 “小剂量开始、缓慢滴定”，降低初始暴露风险。
5. 减少药物数量：优先非药物干预，合并用药控制在最少必要，降低相互作用与负担。
6. 规避高风险药物：慎用 / 避免抗胆碱能、苯二氮䓬类、非甾体抗炎药、部分抗精神病药、长效降糖 / 降压药等高风险类别。
7. 定期全面评估：每3–6 个月或病情变化 / 入院 / 转院时，做用药回顾、疗效 / 安全性 / 依从性评估。
8. 多学科协作：医生、药师、护士、老年科团队共同参与，药师提供用药审核、精简、监测支持。
9. 沟通与知情同意：向患者 / 照护者清晰解释用药目的、获益、风险、停药计划，共同决策。
10. 工具辅助决策：推荐 4 类循证工具指导合理用药：
    • Beers 标准：识别老年人不适当用药
    • STOPP/START：筛查不适当处方与处方遗漏
    • 药物负担指数（DBI）：评估药物抗胆碱能 / 镇静负担
    • IMUP Indicators：监测不恰当用药与处方质量
     

三、关键临床建议

1. 药代 / 药效学改变与应对

• 吸收：胃排空减慢、血流减少→起效延迟、波动增大
• 分布：脂肪增加、水分减少→脂溶性药蓄积、水溶性药浓度升高
• 代谢：肝血流量 / 酶活性下降→代谢减慢、半衰期延长
• 排泄：肾功能生理性减退→经肾排泄药蓄积、毒性增加
• 应对：估算 eGFR、优先肝肾双通道代谢药、减量、延长给药间隔、加强监测。

2. 多重用药与处方精简流程

• 精简步骤：列出所有药物→评估每药获益 / 风险→优先停用高风险 / 无效药→逐步减量 / 停药→监测撤药反应与病情→长期维持最少方案。
• 优先精简：苯二氮䓬类、非必需抗精神病药、不必要抑酸药、重复降压 / 降糖药、无指征抗生素 / 维生素。

3. 高风险人群与特殊场景

• 衰弱老人：更易发生 ADR，进一步减量、减少种类、密切监测。
• 认知障碍 / 痴呆：避免抗胆碱能、苯二氮䓬、部分抗精神病药；非药物优先，必要时用低剂量、短半衰期药物。
• 跌倒高风险：停用 / 减量苯二氮䓬、抗抑郁 / 抗癫痫 / 降压 / 降糖药，优化平衡与步态。
• 终末期 / 姑息治疗：停止非获益性预防用药，聚焦症状控制、舒适与生活质量。

4. 药物不良反应（ADR）管理

• 警惕：跌倒、意识模糊、嗜睡、口干、便秘、尿潴留、肾功能损伤、电解质紊乱、低血糖、低血压等老年常见 ADR。
• 处理：及时停药 / 减量、对症处理、避免再次使用、记录 ADR 并告知后续处方者。

四、实施路径（临床可直接套用）

1. 初始处方：小剂量、少种类、优先低风险、基于肝肾功能与衰弱。
2. 定期审查：每3–6 个月或重大临床事件时，用STOPP/START、Beers、DBI做全面用药评估。
3. 精简决策：获益不明确、风险＞获益、重复、无效、导致 ADR的药物，逐步停用。
4. 监测与随访：疗效、ADR、依从性、实验室指标（肾功、电解质、血糖、血压），及时调整。
5. 患者教育：用药目的、用法、漏服 / 过量处理、ADR 识别、何时就医、照护者参与。

五、与国内指南的差异与借鉴

• 更强调衰弱、功能状态、生活质量、预期寿命在决策中的权重，而非单纯达标。
• ** 处方精简（Deprescribing）** 作为核心策略，而非仅 “加药 / 换药”。
• 明确多学科协作、药师主导用药审核、定期结构化评估的流程。
• 工具化、可操作的不适当用药识别与精简清单，便于临床落地。