2018 年美国胸科医师学会（CHEST）发布的《房颤抗栓治疗指南》（Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report），核心是基于 CHA₂DS₂‑VASc 风险分层、优先推荐 NOAC、摒弃单用抗血小板药、重视出血风险评估与管理。以下为核心要点与推荐：
一、核心风险评估工具
1. 卒中风险：CHA₂DS₂‑VASc 评分（非瓣膜性房颤）
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男性 0 分、女性 1 分：低危，不推荐任何抗栓治疗。
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男性 1 分、女性 2 分：中危，建议口服抗凝药（OAC），优于阿司匹林或双联抗血小板。
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男性≥2 分、女性≥3 分：高危，强烈推荐OAC，优于不治疗、阿司匹林或双联抗血小板。
2. 出血风险：HAS‑BLED 评分
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评分≥3 分提示出血高风险，需更密切监测、优化可纠正因素（血压、INR、饮酒、NSAIDs 等）。
二、核心抗栓治疗推荐
1. 非瓣膜性房颤：优先 NOAC，摒弃单用抗血小板
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强烈推荐：NOAC（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）优于华法林（VKA）。
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强烈反对：单用阿司匹林或阿司匹林 + 氯吡格雷用于卒中预防（无论风险）。
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华法林使用要求：TTR＞70%、INR 2.0–3.0；若 TTR＜65%，建议优化管理或换用 NOAC。
2. 高出血风险患者的 NOAC 选择
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既往无诱因出血、华法林相关出血或出血高危者：建议阿哌沙班、依度沙班或达比加群 110 mg（证据显示大出血风险更低）。
3. 瓣膜性房颤
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中重度二尖瓣狭窄、机械瓣置换：推荐华法林（INR 2.0–3.0），不推荐NOAC。
三、特殊临床场景推荐
1. 房颤复律（电复律 / 药物复律）
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房颤＞48 小时或持续时间不明：复律前抗凝≥3 周，或 TEE 排除左心耳血栓；复律后抗凝≥4 周（无论基线风险）。
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TEE 见左心耳血栓：推迟复律，抗凝4–12 周，复查 TEE 评估血栓消退。
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血流动力学不稳定需紧急复律：尽早启动治疗剂量胃肠抗凝，不延误急救；复律后抗凝≥4 周。
2. 房颤合并 ACS/PCI
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推荐 OAC（NOAC 或 TTR 良好的华法林）+ 1 种 P2Y₁₂抑制剂（如氯吡格雷），不常规联用阿司匹林（减少出血）。
3. 慢性肾功能不全（CKD）
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依据 eGFR 调整 NOAC 剂量；eGFR＜15 mL/min：优先华法林。
4. 房颤合并冠心病（稳定型）
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仅需OAC 单药，不联用抗血小板药（除非有 ACS/PCI 近期指征）。
四、出血风险管理
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每次随访评估并纠正可干预出血因素：未控制高血压、不稳定 INR、过量饮酒、合用阿司匹林 / NSAIDs 等。
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高出血风险（HAS‑BLED≥3）：更频繁监测与随访。
五、指南核心结论速览
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风险分层：以CHA₂DS₂‑VASc决定是否抗凝，HAS‑BLED评估出血。
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药物选择：NOAC 优先于华法林；禁用单用抗血小板药预防卒中。
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特殊场景：复律、ACS/PCI、瓣膜病、CKD 均有明确路径。
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出血管理：全程重视可纠正因素与监测。