2017 JAS 指南：动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的预防

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一、指南核心定位与框架

1. 基本信息

• 制定机构：日本动脉粥样硬化学会（JAS）
• 发布时间：2017 年（2018 年正式刊于Journal of Atherosclerosis and Thrombosis）
• 更新要点：
  • 风险评估从冠心病（CAD）相对风险转为10 年 CAD 绝对风险（采用Suita Study 评分）
  • 二级预防对FH、ACS等高危人群提出更严格 LDL‑C 目标
  • 新增家族性高胆固醇血症（FH） 详细诊疗流程（含儿童 FH 他汀适应证）
  • 覆盖女性、儿童等特殊人群管理
   
• 结构：共 9 章，含临床诊断、风险评估、危险因素管理、FH、特殊人群、生活方式 / 药物治疗等

2. 证据与推荐体系

• 采用MINDS 方法，基于临床问题（CQ）开展系统综述（SR）
• 证据等级分治疗干预证据与流行病学证据，以日本本土数据为核心，补充国际证据

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二、ASCVD 风险评估（核心决策依据）

1. 评估目标

2. 风险分层与 LDL‑C 目标（mg/dL）

3. 风险评估工具

• 采用Suita Study 评分，纳入年龄、性别、血压、血脂、吸烟、糖尿病等变量
• 辅助评估：颈动脉 IMT / 斑块、ABI、baPWV、CAVI、FMD等无创指标，预测 ASCVD 风险

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三、血脂管理（核心干预靶点）

1. LDL‑C：首要干预靶点

• 一级预防：按风险分层达标（低危 < 140、中危 < 120、高危 < 100）
• 二级预防：
  • 普通 ASCVD：<100 mg/dL
  • 极高危（ACS、FH、多支病变）：<70 mg/dL（2017 版核心强化点）
   

2. 其他血脂指标

• 非 HDL‑C：目标为LDL‑C 目标 + 30 mg/dL（如极高危 < 100）
• TG：<150 mg/dL；≥200 mg/dL 需干预（生活方式 + 贝特 / 鱼油）
• HDL‑C：男性≥40、女性≥50 mg/dL（保护性，不设药物目标）

3. 药物治疗路径

1. 他汀类：一线首选，按风险选强度（高危 / 极高危用高强度 / 中等强度）
2. 联合治疗：他汀未达标时，加用依折麦布；仍不达标加PCSK9 抑制剂（尤其 FH/ACS）
3. FH 管理：
   • 诊断：结合LDL‑C、家族史、临床表型、基因检测
   • 治疗：他汀 + 依折麦布为基础，儿童 FH 可启动他汀（≥8 岁），重症用 PCSK9i
    

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四、综合危险因素管理

1. 生活方式干预（所有人群基础）

• 饮食：低饱和脂肪 / 反式脂肪、低胆固醇；增加膳食纤维、植物甾醇；限盐（<6g / 日）、限酒
• 运动：每周≥150 分钟中等强度有氧，每周≥2 次力量训练
• 戒烟：强制戒烟，避免二手烟
• 体重：BMI 18.5‑23.9 kg/m²，腰围男 < 90cm、女 < 85cm

2. 血压管理

• 目标：<130/80 mmHg（合并糖尿病 / CKD/ASCVD 者）
• 药物：ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂为基础，个体化联合

3. 血糖管理

• 糖尿病：HbA1c<7.0%，避免低血糖
• 糖尿病前期：生活方式干预，必要时用二甲双胍

4. 其他

• 抗血小板：ASCVD 二级预防用阿司匹林（75‑100mg / 日），评估出血风险
• 炎症 / 肾功能：控制 hs‑CRP、管理 CKD，减少残余风险

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五、特殊人群管理

1. 家族性高胆固醇血症（FH）

• 强化LDL‑C<70 mg/dL，尽早启动他汀 + 依折麦布，儿童 FH（≥8 岁）可他汀治疗
• 筛查：先证者一级亲属常规筛查 LDL‑C 与基因

2. 女性

• 绝经后风险上升，重视血脂、血压、血糖综合管理
• 避免雌激素替代用于 ASCVD 预防

3. 儿童 / 青少年

• 筛查：10‑11 岁、17‑21 岁常规查血脂；FH 家族史者更早筛查
• 干预：优先生活方式；FH 儿童≥8 岁可启动他汀，目标 LDL‑C<135 mg/dL

4. 老年（≥75 岁）

• 评估获益 / 风险，避免过度治疗；他汀从小剂量起始，监测肌酶 / 肝功能

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六、诊断与监测

1. 无创评估（一级预防）

• 颈动脉超声：IMT、斑块（预测心脑血管事件）
• ABI、baPWV、CAVI：评估外周血管功能与僵硬度
• FMD：评估内皮功能

2. 有创评估（二级预防 / 症状人群）

• 冠脉 CTA、冠脉造影、血管内超声（IVUS）等，明确病变程度

3. 监测频率

• 高危 / 极高危：每 3‑6 个月查血脂、肝酶、肌酶；每年查颈动脉超声、ABI
• 中低危：每 6‑12 个月复查，调整干预方案

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七、与 2022 JAS 指南的关键差异（便于对比）

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八、核心总结