2018 ESC/EACTS 心肌血运重建指南（核心要点）

一、核心决策框架（Ⅰ 级推荐）

1. 决策三要素

• 缺血证据：症状、缺血负荷、功能学评估（FFR/iFR，ⅠA），无缺血证据不推荐常规血运重建。
• 解剖复杂度：以 SYNTAX 评分 为核心（左主干 / 多支病变）：
  • 低危（0–22）：PCI 与 CABG 均可，优先 PCI（ⅠA）。
  • 中危（23–32）：心脏团队评估，CABG 更优（ⅠA）。
  • 高危（≥33）：优先 CABG（ⅠA）。
   
• 手术风险：STS 评分（ⅠB）、EuroSCORE II（ⅡbB）评估外科风险。

2. 推荐等级与证据体系

• Ⅰ 级：强烈推荐，获益＞风险；
• A 级：高质量 RCT 证据；
• Ⅲ 级：不推荐，风险＞获益。

二、不同临床场景血运重建推荐

（一）稳定型冠心病（SCAD）

1. 血运重建指征（ⅠA）
   • 左主干狭窄＞50%；
   • 前降支近段狭窄＞50%；
   • 2–3 支病变 + LVEF ≤35%；
   • 功能学检测示缺血面积＞10% 左室 或 FFR ≤0.80。
    
2. PCI vs CABG 选择
   • 单支 / 双支病变（非前降支近段）：优先 PCI（ⅠA）。
   • 3 支病变：
     • 无糖尿病、低 SYNTAX 评分：PCI（ⅠA）。
     • 合并糖尿病、中 / 高 SYNTAX 评分：CABG 优于 PCI（ⅠA）。
      
   • 左主干病变：
     • 低 SYNTAX 评分：PCI 与 CABG 等效（ⅠA）。
     • 中 / 高 SYNTAX 评分：优先 CABG（ⅠA）。
      
    

（二）急性冠脉综合征（ACS）

1. STEMI（核心 ⅠA）

• 时间窗：症状＜12h，急诊 PCI 优于溶栓；12–24h 仍有缺血 / 血流动力学不稳定，可行 PCI（ⅠA）。
• 院外心脏骤停：ECG 提示 STEMI，立即造影 + PCI（ⅠA）。
• 心源性休克：急诊 PCI，不受发病时间限制（ⅠB）。
• 多支病变：罪犯血管 PCI 后，非罪犯血管可择期处理（Ⅱa B）。

2. NSTE-ACS

• 高危患者（GRACE 评分高、肌钙蛋白升高、ST 段压低）：24h 内侵入性策略（ⅠA）。
• 中危：72h 内侵入性评估（ⅠA）。
• 血运重建：以 PCI 为主，复杂多支 / 左主干病变由心脏团队决策 CABG（ⅠA）。

（三）心力衰竭与左室功能不全

• LVEF ≤35% + 多支 / 左主干病变：优先 CABG（ⅠA）。
• 缺血性心肌病、存活心肌＞10%：血运重建可改善预后（ⅠB）。

（四）特殊人群

1. 糖尿病：多支病变 CABG 显著优于 PCI（ⅠA），降低远期死亡与心梗风险。
2. 老年 / 虚弱：优先 PCI，减少手术创伤（Ⅱa B）。
3. 合并瓣膜病：主动脉 / 二尖瓣手术 + 冠脉狭窄＞70%，同期 CABG（ⅠA）。

三、介入与外科技术要点

1. PCI 技术推荐

• 支架：新一代药物洗脱支架（DES）为首选（ⅠA），避免金属裸支架（BMS）除非高出血风险。
• 功能学评估：FFR/iFR 用于中等狭窄（50%–90%），指导 PCI 决策（ⅠA）。
• 血管入路：优先桡动脉，减少出血与血管并发症（ⅠA）。

2. CABG 技术推荐

• 桥血管：左乳内动脉（LIMA）接前降支为金标准（ⅠA）；多支病变推荐双侧乳内动脉 / 桡动脉（Ⅱa A）。
• 手术量：中心年 CABG ≥200 例，预后更优（Ⅱa C）。

四、抗栓治疗（核心 ⅠA）

1. 术前抗栓

• 阿司匹林：术前负荷 150–300mg（ⅠA），长期 75–100mg（ⅠA）。
• P2Y12 抑制剂：
  • 择期 PCI：替格瑞洛 / 普拉格雷（ⅠA），氯吡格雷用于不耐受（ⅠB）。
  • ACS：替格瑞洛（ⅠA），优先院前 / 急诊启动。
   

2. 术后双联抗血小板（DAPT）

• 择期 PCI：DAPT 6 个月（ⅠA）；高缺血 / 低出血风险可延长至 12 个月（Ⅱa B）。
• ACS PCI：DAPT 12 个月（ⅠA）；高出血风险可 6 个月（Ⅱa B）。
• CABG：术后阿司匹林终身（ⅠA），联合 P2Y12 抑制剂 12 个月（Ⅱa B）。

五、指南核心更新亮点

1. 心脏团队决策：所有复杂病例（左主干、多支、糖尿病、心衰）必须由心内科 + 心外科共同决策（ⅠA）。
2. SYNTAX 评分升级：作为多支 / 左主干病变选择 PCI/CABG 的核心工具，高评分（≥33）强制推荐 CABG。
3. 功能学评估普及：FFR/iFR 从 Ⅱa 升级为 ⅠA，无缺血证据不血运重建。
4. 糖尿病患者：明确多支病变 CABG 优于 PCI，强化长期获益证据。
5. 抗栓简化：统一 DAPT 时长，替格瑞洛成为 ACS 首选 P2Y12 抑制剂。

六、关键禁忌（Ⅲ 级推荐）

• 无缺血证据的单支 / 双支病变，不推荐常规血运重建（ⅢA）。
• CABG 禁忌：严重肾功能不全、预期寿命＜1 年、无法耐受手术（ⅢC）。
• 左主干高 SYNTAX 评分（≥33）行 PCI（ⅢA）。