2018 ESC/ESH指南：高血压的管理

一、高血压定义与分级（成人≥18 岁）

1. 诊断标准（诊室血压）

• 高血压：≥140/90 mmHgESH
• 正常高值：130–139/85–89 mmHgESH
• 正常血压：120–129/80–84 mmHgESH
• 理想血压：＜120/80 mmHgESH

2. 血压分级

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二、心血管风险分层（核心决策依据）

1. 低危：1 级高血压 + 无其他危险因素
2. 中危：1 级高血压 + 1–2 个危险因素；或 2 级高血压 + 0–1 个危险因素
3. 高危：3 级高血压；或 1–2 级高血压 + ≥3 个危险因素；或合并 HMOD
4. 很高危：合并临床心血管病、肾病、糖尿病

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三、血压测量（推荐标准化流程）

• 诊室血压：标准坐位、休息 5 分钟、间隔 1–2 分钟测 2 次，取均值
• 动态血压（ABPM）：用于确诊白大衣 / 隐匿性高血压；24h 均值≥130/80、白天≥135/85、夜间≥120/70 诊断高血压
• 家庭血压（HBPM）：≥135/85 mmHg 诊断高血压，用于长期监测

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四、启动治疗时机（I 类推荐）

1. 所有患者：诊室≥140/90 mmHg 即启动药物治疗（合并生活方式干预）ESH
2. 很高危 / 高危：≥130/80 mmHg 即可启动药物治疗
3. 低–中危 1 级高血压：先 3–6 个月生活方式干预，未达标则启动药物ESC
4. ≥80 岁：SBP≥160 mmHg 启动；耐受良好可降至 140–150 mmHgESH

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五、降压目标值（最核心更新）

• 所有患者：第一步＜140/90 mmHg；耐受良好者多数降至 **＜130/80 mmHg**（I 类）ESH
• ＜65 岁：SBP 120–129 mmHg（I 类）ESH
• 65–80 岁：SBP 130–139 mmHg（I 类）；DBP＜80 mmHg（IIa）
• ＞80 岁：SBP 140–150 mmHg；耐受良好可至 130–139 mmHgESH
• 特殊人群：糖尿病、冠心病、CKD 目标均为＜130/80 mmHg

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六、药物治疗策略（I 类推荐）

1. 初始治疗：优先两药联合（优选单片复方 SPC）

• 首选组合：ACEI/ARB + CCB；或 ACEI/ARB + 噻嗪类利尿剂
• 例外：体弱老年、低危 1 级高血压（尤其 SBP＜150 mmHg）可单药起始ESC

2. 一线药物定位（β 受体阻滞剂地位下调）

• 常规一线：ACEI、ARB、CCB、噻嗪类 / 噻嗪样利尿剂
• β 受体阻滞剂：不再常规一线；仅用于冠心病、心衰、快速心律失常、年轻高血压等特定适应证

3. 治疗路径（阶梯 / 联合）

1. 第一步：两药 SPC（ACEI/ARB + CCB / 利尿剂）
2. 第二步：三药联合（ACEI/ARB + CCB + 利尿剂）
3. 第三步：加用螺内酯（20–40 mg/d，首选）；备选：β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂、中枢降压药等

4. 难治性高血压

• 定义：3 种足量一线药（含利尿剂）仍≥140/90 mmHg
• 推荐：加用螺内酯 20–40 mg/d（I 类）；监测血钾与肌酐

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七、生活方式干预（所有患者基础）

• 限盐：＜5 g/d
• 体重：BMI 20–25 kg/m²；腰围男＜94 cm、女＜80 cm
• 运动：每周≥150 分钟中等强度有氧
• 饮食：多蔬果、全谷、低脂奶；少饱和脂肪与酒精
• 戒烟、限酒：男＜25 g/d、女＜15 g/d 酒精

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八、特殊人群管理要点

1. 老年（≥65 岁）：从小剂量起始、缓慢滴定；优先长效、平稳降压；避免体位性低血压
2. 糖尿病：目标＜130/80 mmHg；首选 ACEI/ARB（肾保护）
3. 冠心病：目标＜130/80 mmHg；β 受体阻滞剂 + ACEI/ARB 为基础
4. 慢性肾病：目标＜130/80 mmHg；ACEI/ARB 优先（eGFR≥30）
5. 妊娠高血压：禁用 ACEI/ARB；推荐拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴

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九、核心更新亮点

1. 目标更严格：多数患者＜130/80 mmHg；＜65 岁 SBP 120–129 mmHgESH
2. 初始联合优先：SPC 简化方案、提高依从性ESC
3. β 受体阻滞剂回归特定适应证，不再常规一线
4. 难治性高血压首选螺内酯，证据级别提升
5. 风险分层更细化，强调 HMOD 评估价值ESH