2018 NICE 指南：成人慢性心衰的诊断和管理（NG.106）核心要点

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一、诊断流程（核心推荐）

1. 初步评估

• 详细采集病史（症状、既往史、用药史）+ 体格检查（水肿、颈静脉充盈、肺部啰音、心脏杂音等）NICE。
• 优先检测NT‑proBNP（指南首选，稳定性优于 BNP，适合基层）。

2. NT‑proBNP 分层转诊（关键阈值）

3. 超声心动图（确诊金标准）

• 明确左室射血分数（EF），将心衰分为 3 型：
  • HFrEF：EF ≤ 40%（射血分数降低型）
  • HFmrEF：EF 41%–49%（射血分数轻度降低型）
  • HFpEF：EF ≥ 50%（射血分数保留型，需伴心脏结构 / 功能异常）
   
• 评估心脏结构、瓣膜功能、肺动脉压等，明确病因（缺血、瓣膜病、心肌病等）NICE。

4. 其他辅助检查

• 心电图、血常规、肾功能、电解质、肝功能、甲状腺功能、血糖、血脂；
• 必要时行冠脉造影（排查缺血性病因）、心脏磁共振（CMR）等NICE。

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二、治疗管理（按 EF 分型）

（一）HFrEF（EF ≤ 40%）：核心为神经内分泌抑制 “新四联”

1. 一线基础治疗（尽早启动，目标剂量）

• ACEI/ARB：所有无禁忌者均应使用，逐步滴定至目标剂量；不耐受 ACEI 者换用 ARB。
• β 受体阻滞剂：所有病情稳定者使用，优选卡维地洛、美托洛尔缓释片、比索洛尔，心率目标＜70 次 / 分。
• MRA（螺内酯 / 依普利酮）：在 ACEI/ARB+β 受体阻滞剂基础上，仍有症状者加用；eGFR ≤ 45 ml/min 时减量，监测血钾与肾功能。
• ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：替代 ACEI/ARB，用于 NYHA Ⅱ–Ⅳ 级、EF ≤ 35%、仍有症状者；启动前停用 ACEI 至少 36 小时。

2. 二线 / 补充治疗

• 伊伐布雷定：窦性心律、静息心率≥75 次 / 分、β 受体阻滞剂已达最大耐受剂量仍心率过快者加用。
• 肼屈嗪 + 硝酸异山梨酯：用于不耐受 ACEI/ARB/ARNI 的非洲裔患者，或标准治疗后仍症状重者。
• 地高辛：用于房颤伴快速心室率，或标准治疗后仍有症状者，监测血药浓度。

3. 器械治疗

• ICD：EF ≤ 35%、优化药物治疗 3–6 个月后仍 NYHA Ⅱ–Ⅲ 级、预期生存＞1 年者，预防猝死。
• CRT：EF ≤ 35%、窦性心律、QRS ≥ 130 ms、NYHA Ⅱ–Ⅳ 级者，改善症状与预后。

（二）HFmrEF（EF 41%–49%）

• 参照HFrEF管理，个体化使用 ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂、MRA，优化容量与症状控制。

（三）HFpEF（EF ≥ 50%）

• 以控制危险因素、治疗共病、缓解症状为主：
  • 严格控制血压（目标＜130/80 mmHg）、血糖、血脂；
  • 治疗房颤、冠心病、瓣膜病、贫血、睡眠呼吸暂停等；
  • 利尿剂缓解水肿，避免过度利尿；
  • 不常规推荐 ACEI/ARB/β 受体阻滞剂，合并高血压 / 冠心病者可使用。
   

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三、多学科团队（MDT）管理

• 由心衰专科医生、护士、药师、营养师、康复师组成，与基层医疗协作。
• MDT 职责：确诊、优化药物、启动需专科监督的新药、管理难治性心衰、患者教育与康复指导。
• 随访：稳定患者每 6–12 个月 1 次；症状加重 / 药物调整后 1–3 个月随访；监测体重、症状、肾功能、电解质、NT‑proBNPNICE。

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四、患者自我管理

• 每日监测体重，3 天内体重增加＞2 kg提示容量负荷过重，及时就医NICE。
• 限盐（＜6 g / 日）、限水（心衰严重者＜1.5 L / 日）、戒烟限酒、适度运动（心脏康复）NICE。
• 规律服药，不擅自停药 / 减量；识别心衰加重信号（呼吸困难加重、水肿、乏力）并及时就诊NICE。

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五、姑息治疗与临终关怀

• 对终末期心衰、反复住院、生活质量差者，提供姑息治疗，控制症状（呼吸困难、疼痛、焦虑），关注心理与社会支持，尊重患者意愿NICE。