2018 AHA 科学声明：难治性高血压的检测、评估和管理
该声明是美国心脏协会（AHA）对 2008 年版难治性高血压（RH）声明的更新，基于 400 余项研究证据，明确了RH 的定义、检测流程、评估维度与管理策略，核心目标是规范临床诊疗、降低心血管风险AHA。
一、核心定义（2017 ACC/AHA 血压目标：<130/80 mmHg）AHA
1. 未控制的难治性高血压
使用3 种不同类别、最大耐受剂量的降压药（常规包含长效钙通道阻滞剂（CCB）+ 肾素 - 血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB）+ 利尿剂），血压仍未达标AHA。
2. 控制的难治性高血压
需使用 **≥4 种 ** 降压药才能将血压控制在目标值以下AHA。
二、检测流程（诊断核心：排除假性难治）
1. 确认药物依从性
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核实患者是否按最大耐受剂量、正确频次规律服药，排除漏服、自行停药、剂量不足。
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可通过 pill count、血药浓度检测、患者访谈等方式评估。
2. 排除白大衣高血压 / 假性难治
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采用动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM），确认诊室血压升高但院外血压正常的情况。
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白大衣高血压：诊室血压≥130/80 mmHg，24 小时平均血压 < 130/80 mmHg；假性难治还需排除药物相互作用、测量误差等。
3. 识别干扰因素
排查影响血压控制的药物 / 物质：非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、拟交感神经药、口服避孕药、酒精、可卡因、甘草等。
三、全面评估（明确病因与靶器官损害）
1. 生活方式评估
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高盐饮食、肥胖 / 腹型肥胖、过量饮酒、吸烟、睡眠呼吸暂停（OSA）、长期精神压力、缺乏运动AHA。
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睡眠剥夺被新增为重要影响因素AHA。
2. 继发性高血压筛查（重点排查）
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原发性醛固酮增多症（最常见，筛查：醛固酮 / 肾素比值 ARR）。
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肾实质性疾病（慢性肾病）、肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）。
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甲状腺功能异常、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄等。
3. 靶器官损害评估
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心血管：左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、房颤。
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肾脏：估算肾小球滤过率（eGFR）、尿白蛋白 / 肌酐比值（UACR）。
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脑血管：颈动脉内膜增厚 / 斑块、既往卒中 / 短暂性脑缺血发作。
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眼底：高血压视网膜病变。
4. 实验室与影像学检查
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基础：血尿常规、电解质、肾功能、血糖、血脂、尿酸。
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针对性：ARR、血浆肾素活性、皮质醇、儿茶酚胺、肾动脉超声 / CTA、睡眠监测、心脏超声等。
四、管理策略（阶梯式、个体化）
1. 强化生活方式干预（基础）
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限盐：每日 < 2g 钠（<5g 食盐）。
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减重：BMI 控制在 < 25 kg/m²，腰围男性 < 90cm、女性 < 85cm。
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限酒：男性酒精 < 25g / 日、女性 < 15g / 日，最好戒酒。
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运动：每周≥150 分钟中等强度有氧运动。
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戒烟、改善睡眠、管理压力、治疗 OSA（CPAP）AHA。
2. 优化药物治疗（核心）
（1）基础三联方案（最大耐受剂量）
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长效 CCB（如氨氯地平、硝苯地平控释片）。
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ACEI/ARB（如依那普利、缬沙坦）。
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长效噻嗪样利尿剂（优先氯噻酮、吲达帕胺，优于氢氯噻嗪）。
（2）加用第四线药物（首选）
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：螺内酯（25–50mg / 日，优先）、依普利酮（50–100mg / 日），是 RH 控制的关键增效药物。
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注意：监测血钾、肌酐，肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）慎用。
（3）后续阶梯加药（血压仍未达标）
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第五线：β 受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片、比索洛尔）或 α/β 受体阻滞剂（如卡维地洛）。
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第六线：α 受体阻滞剂（如多沙唑嗪）、中枢性降压药（如可乐定）、直接血管扩张剂（如肼屈嗪）。
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遵循小剂量起始、逐步滴定、联合不同机制药物原则。
3. 转诊与特殊治疗
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经上述优化治疗 3–6 个月仍未达标，转诊至高血压专科。
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器械治疗：肾动脉去交感神经术（RDN），用于充分药物治疗仍未控制的 RH，需严格评估获益风险。
五、关键更新（对比 2008 版）
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血压目标更新为 < 130/80 mmHg，RH 定义更精准AHA。
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新增睡眠剥夺为血压控制不良的重要因素AHA。
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强化长效噻嗪样利尿剂与螺内酯的核心地位。
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完善继发性高血压筛查流程，重视 OSA 的诊断与治疗AHA。
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明确器械治疗（RDN）的适用场景与定位。