血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂在冠心病患者中的临床应用建议（2018）

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一、核心定位与适用人群

（一）药物定位

（二）明确推荐人群（Ⅰ/Ⅱa 类推荐）

1. 急性冠脉综合征（ACS）
   • STEMI：发病 24h 内、血流动力学稳定、ACEI 不耐受，尽早启动；伴心衰 / 左室射血分数（LVEF）≤40%、高血压、糖尿病者优先。
   • NSTE-ACS：ACEI 不耐受、伴心衰 / LVEF 降低、高血压、糖尿病、慢性肾病者，推荐使用。
    
2. 心肌梗死后
   • 心梗后LVEF≤40%、心衰或无症状左室功能不全，ACEI 不耐受时首选 ARB；心梗后病情稳定、ACEI 不耐受的高危患者（多支病变、糖尿病、高血压）也推荐使用。
    
3. 慢性稳定性冠心病
   • 合并高血压、心衰、LVEF≤40%、糖尿病、慢性肾病，且ACEI 不耐受者，推荐 ARB；无上述合并症但ACEI 不耐受的高危患者可考虑使用。
    
4. 冠心病合并特殊情况
   • 合并心衰（HFrEF，LVEF≤40%）：ACEI 不耐受时，ARB 为一线替代，与 β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂联用优化心衰治疗。
   • 合并高血压：ARB 可作为降压首选之一，兼顾心脏保护与血压控制。
   • 合并糖尿病 / 慢性肾病：ARB 可减少尿蛋白、延缓肾损伤，ACEI 不耐受时优先选择。
    

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二、用药方案与剂量

（一）启动时机

• ACS/STEMI：发病 24h 内、血流动力学稳定（SBP≥90mmHg）、无禁忌证，尽早启动；24–48h 内优先评估 ACEI，不耐受立即换用 ARB。
• 心梗后 / 慢性冠心病：病情稳定后尽早启动，长期维持。

（二）常用药物与目标剂量（循证推荐）

（三）剂量调整原则

• 从小剂量起始，2–4 周逐步滴定至目标剂量；监测血压、肾功能、血钾，避免低血压（SBP＜90mmHg）、高钾血症（＞5.5mmol/L）、肌酐急性升高（＞30%）。
• 不推荐 ARB 与 ACEI常规联用，仅在心衰优化治疗且严密监测下谨慎考虑。

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三、禁忌证与注意事项

（一）绝对禁忌证

• 对 ARB过敏、血管神经性水肿病史。
• 妊娠、哺乳期女性。
• 双侧肾动脉狭窄、孤立肾伴肾动脉狭窄。
• 严重肾功能不全（血肌酐＞265μmol/L 或 eGFR＜30ml/min/1.73m²）、高钾血症（＞5.5mmol/L）。
• 血流动力学不稳定（SBP＜90mmHg、心源性休克）。

（二）相对禁忌 / 慎用

• 单侧肾动脉狭窄、肾功能不全（eGFR 30–60ml/min/1.73m²）、血钾 5.0–5.5mmol/L。
• 血容量不足、低血压倾向、老年（≥75 岁）、肝功能不全。

（三）监测要点

• 启动 / 调整剂量1–2 周内：监测血压、血钾、血肌酐、eGFR；稳定后每 3–6 个月复查。
• 警惕低血压、高钾血症、急性肾损伤，出现时减量或停药并处理。

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四、临床应用要点

1. ACS 早期管理：优先 ACEI，不耐受立即换 ARB；尽早、足量、长期使用，降低再梗死、心衰与死亡风险。
2. 心梗后二级预防：LVEF≤40% 或心衰者，ACEI 不耐受时 ARB 为必选；无禁忌者长期维持，改善心室重构。
3. 慢性冠心病合并症管理：合并高血压、糖尿病、肾病、心衰时，ARB 兼具降压与靶器官保护，优先选择。
4. 与其他药物联用：常规联用抗血小板药、他汀、β 受体阻滞剂；不与 ACEI 常规联用，心衰患者需联用应严密监测。

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五、总结