高龄老年（≥75 岁）急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家

一、核心定位与背景

• 适用人群：≥75 岁急性冠状动脉综合征（ACS）患者，含 STEMI、NSTE-ACS。
• 制定背景：高龄 ACS 患者常被排除于 RCT 外，循证证据不足；合并症多、出血 / 缺血风险高，需专家共识指导。
• 核心原则：安全第一、疗效优先、个体化、精细化。

二、病情评估与危险分层

1. 缺血风险评估

• STEMI：Killip 心功能分级（Ⅰ–Ⅳ 级），评估泵衰竭与预后。
• NSTE-ACS：GRACE 评分（入院 / 出院），指导早期介入与长期管理。

2. 出血风险评估

• 推荐工具：CRUSADE 评分（评估院内大出血风险）。
• 高危因素：高龄、肾功能不全、贫血、既往出血、低体重、联用抗栓 / 抗凝药等。

三、药物治疗（核心：抗栓 + 抗凝 + 调脂 + 抗缺血，均需减量 / 个体化）

1. 抗血小板治疗（DAPT 为基础）

• 阿司匹林：负荷量 150–300 mg（嚼服）；维持量 75–100 mg/d，长期。
• P2Y12 抑制剂
  • 氯吡格雷：负荷量 300 mg（谨慎用 600 mg）；维持量 75 mg/d，优先选择。
  • 替格瑞洛：负荷量 180 mg；维持量 60–90 mg bid，出血风险高者减量 / 慎用。
  • 普拉格雷：禁用（出血风险显著升高）。
   
• 疗程：DES 术后DAPT 12 个月；出血极高危可缩短至 6 个月，需严格评估。
• GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂：仅用于血栓负荷重、无高出血风险者，减量使用。

2. 抗凝治疗

• 普通肝素：按体重调整，监测 aPTT；肾功能不全者减量。
• 低分子肝素：依诺肝素 1 mg/kg q12h；肌酐清除率 < 30 mL/min 时减量。
• 比伐芦定：PCI 术中优先推荐，出血风险更低。
• 磺达肝癸钠：2.5 mg/d，肾功能不全慎用。

3. 调脂治疗（他汀为基础）

• 首选：中等强度他汀（如阿托伐他汀 20 mg、瑞舒伐他汀 10 mg），避免高强度。
• 目标：LDL‑C < 1.8 mmol/L；极高危可 < 1.4 mmol/L，不追求过低。
• 联用：不耐受他汀或不达标时，加用依折麦布；PCSK9 抑制剂用于极高危、出血风险低者。

4. 抗缺血与其他药物

• β 受体阻滞剂：无禁忌尽早用，小剂量起始、缓慢滴定（如美托洛尔 12.5–25 mg bid），避免心动过缓 / 低血压。
• ACEI/ARB：用于心衰、高血压、糖尿病，小剂量起始，监测肾功能与血钾。
• 醛固酮受体拮抗剂：STEMI 后 LVEF<40%、心衰者，小剂量（螺内酯 12.5–25 mg/d），监测血钾。
• 硝酸酯类：用于心绞痛发作，避免低血压。
• 钙通道阻滞剂：用于 β 受体阻滞剂禁忌或联用，非二氢吡啶类（如地尔硫卓）慎用，防心动过缓。

四、血运重建策略（PCI 优先，CABG 为补充）

1. 急诊 PCI（STEMI 首选）

• 时间目标：发病 12 h 内直接 PCI；12–24 h 仍有缺血者可行；>24 h 无缺血者择期。
• 入路：桡动脉优先，减少出血。
• 支架选择：新一代药物洗脱支架（DES） 优先；出血高危者可单纯 PTCA 或裸金属支架（BMS）。
• 多支病变：仅处理罪犯血管，非罪犯血管择期评估。

2. 早期介入（NSTE-ACS）

• GRACE 评分：极高危（>140） 2 h 内紧急介入；高危（109–140） 24 h 内；中低危 72 h 内或择期。

3. CABG 指征

• 不适合 PCI（如左主干 + 三支病变、复杂钙化 / 慢性闭塞）；
• 出血极高危、近期活动性出血，无法耐受长期 DAPT；
• 合并外科需处理的其他疾病（如瓣膜病）。

五、出血管理（重中之重）

• 预防：桡动脉入路、优化抗栓剂量、避免联用多种抗栓 / 抗凝药、监测血常规 / 凝血 / 肾功能。
• 处理：
  • 轻微出血：局部压迫，不停用 DAPT或仅暂停一种。
  • 严重出血：立即停用 DAPT / 抗凝，止血、输血、补液；出血控制后（通常 < 72 h）尽早恢复抗血小板（先恢复 P2Y12 抑制剂）。
  • 颅内出血：永久停用 DAPT，神经科协同处理。
   

六、特殊人群与合并症管理

• 肾功能不全：抗栓 / 抗凝药减量，避免肾毒性药物，监测肌酐 /eGFR。
• 糖尿病：降糖目标宽松（HbA1c <7.5%–8.0%），严防低血糖。
• 高龄虚弱：全面评估体能、认知、营养，简化方案、减少药物种类，家庭 / 护理支持。
• 多器官疾病：多学科协作（心内科、老年科、肾科、消化科等）。

七、出院与长期管理

• 康复：早期活动、心脏康复、戒烟、体重管理、心理支持。
• 随访：出院 1、3、6、12 个月，评估症状、心功能、出血、药物依从性、危险因素控制。
• 二级预防：长期 DAPT（12 个月）、他汀、β 受体阻滞剂、ACEI/ARB，控制血压 / 血糖 / 血脂。

八、关键总结

1. 评估先行：缺血（GRACE/Killip）+ 出血（CRUSADE）双分层。
2. 抗栓核心：阿司匹林 + 氯吡格雷（优先）/ 替格瑞洛，减量、个体化、警惕出血。
3. 血运重建：急诊 PCI 优先，桡动脉入路、DES 为主、仅处理罪犯血管。
4. 出血管理：预防为主，严重出血先止血、再恢复抗栓。
5. 全程管理：院内精细化 + 出院后长期二级预防 + 多学科协作。