2018 SIGN 152：冠心病心律失常管理指南（核心要点）

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一、心脏骤停相关心律失常（预防与复苏）

1. 心源性猝死（SCD）预防

• 高危人群：冠心病高危者需强化危险因素干预（血压、血脂、血糖、吸烟）；普通人群推广中等强度运动NLM。
• 复苏核心：
  • 心脏骤停（停搏 / 无脉电活动）：立即静脉肾上腺素。
  • 不推荐常规低温治疗（院外 / 院内）。
  • 室颤 / 无脉室速：优先电除颤，配合 CPR 与血管活性药物。
   

2. ACS 相关心律失常（急性冠脉综合征）

• 风险分层：所有STEMI患者，急性事件后≥6 周必须评估左室功能（LVEF）NLM。
• 室性心律失常：
  • 心梗后 **>48 小时出现室颤 / 血流动力学不稳定室速 **：推荐ICD 植入。
  • ACS 后不常规用抗心律失常药（如 Ⅰ 类）预防；仅在血流动力学不稳定时短期使用。
   
• 传导障碍 / 心动过缓：
  • 有症状者：停用β 受体阻滞剂、地高辛、维拉帕米等致缓药物。
  • 阿托品无效时：用静脉正性变时药物，再考虑临时起搏（经皮→经静脉）。
  • 高度房室传导阻滞（无稳定逸搏）：立即临时经静脉起搏。
   

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二、慢性冠心病 / 左室功能不全相关心律失常

1. 心房颤动（AF）管理

• 首选策略：心率控制（耐受良好者）NLM。
• 心率目标：
  • 永久 / 持续性 AF，静息心率 **>110 次 / 分 **：启动率控，初始目标 **<110 次 / 分 **NLM。
  • 药物：β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类 CCB（无心衰）；心衰者用地高辛、胺碘酮。
   
• 节律控制：仅用于症状明显、率控不佳者；优先电复律，药物选胺碘酮（冠心病安全）。

2. 室性心律失常与猝死预防

• ICD 指征：
  • 心梗后LVEF≤35%，NYHA Ⅱ-Ⅲ 级；或LVEF≤30%，NYHA Ⅰ 级。
  • 心梗后 **>48 小时 **，曾有室颤 / 血流动力学不稳定室速。
   
• CRT：LVEF≤35%、QRS≥150ms、左束支传导阻滞、NYHA Ⅱ-Ⅳ 级，推荐CRT-D（带除颤）NLM。
• 药物：
  • 心梗后LVEF≤40%，合并糖尿病 / 心衰：依普利酮（无禁忌时），降低猝死风险。
  • 长期β 受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）：所有冠心病 / 左室功能不全者，无禁忌必用。
   

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三、关键药物与器械治疗要点

1. 药物禁忌与优选

• Ⅰ 类抗心律失常药（如普罗帕酮、氟卡尼）：冠心病禁用（增加死亡率）。
• 胺碘酮：ACS / 慢性冠心病室速 / 房颤的首选药物，致心律失常风险低。
• β 受体阻滞剂：贯穿全程（ACS、慢性期、心衰），降低猝死与再梗。

2. 器械治疗优先级

• ICD：心梗后左室功能不全 + 室性心律失常高危的一线猝死预防。
• 起搏：仅用于症状性心动过缓 / 高度传导阻滞，不常规预防性植入。

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四、核心推荐速记（R = 推荐）

1. STEMI 后 **≥6 周 ** 评估 LVEF（R）NLM。
2. 慢性 AF：率控优先，静息心率 < 110 次 / 分（R）NLM。
3. 心梗后LVEF≤35%（NYHA Ⅱ-Ⅲ）：ICD（R）NLM。
4. 有症状缓慢性心律失常：先停药→阿托品→正性变时药→起搏（R）。
5. ACS 后不常规用抗心律失常药预防室性心律失常（R）。