2018 AHA 科学声明：急性冠脉综合征桡动脉通路及经桡动脉冠脉造影与介入治疗

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一、声明核心定位与背景

• 发布机构：美国心脏协会（AHA），2018 年 9 月发表于《Circulation: Cardiovascular Interventions》AHA。
• 核心目标：更新 ACS 患者经桡动脉冠脉造影与介入治疗的最佳实践，确立 “桡动脉优先” 为美国 ACS 介入的标准通路策略，弥补美国 TRA 应用率低于欧亚的差距。
• 核心证据：TRA 相比 TFA，显著减少出血、血管并发症与死亡率，缩短住院时间、降低医疗成本，提升患者舒适度。

二、核心推荐要点（“桡动脉优先” 策略）

1. 通路选择与患者评估

• 强推荐：所有 ACS 患者首选桡动脉通路；仅在桡动脉解剖禁忌、操作失败或紧急情况时，转为股动脉或尺动脉通路AHA。
• 侧别选择：右 / 左桡动脉无优劣，以术者习惯与解剖条件为准AHA。
• 术前评估：
  • 无需常规 Allen/Barbeau 试验：无创手循环测试不能预测缺血不良事件，不用于通路筛选AHA。
  • 推荐超声引导穿刺：尤其适用于脉搏弱、低血压、心源性休克患者，可减少穿刺次数、缩短时间、提升成功率AHA。
  • 心源性休克患者：超声引导 + 血管活性药物（如去甲肾上腺素 100μg 弹丸注射） 可提高 TRA 可行性AHA。
   

2. 操作技术与器械规范

• 穿刺与鞘管：
  • 专用亲水涂层、锥形扩张器桡动脉鞘：减少痉挛、提升舒适度AHA。
  • 局部麻醉 + 适度镇静 + 温暖环境：降低桡动脉痉挛风险。
   
• 抗痉挛与抗凝：
  • 常规硝酸甘油 + 维拉帕米 / 地尔硫卓动脉内注射，预防痉挛。
  • 遵循 ACS 抗凝指南（肝素 / 比伐芦定），维持有效活化凝血时间（ACT），降低血栓与桡动脉闭塞（RAO）风险。
   
• 复杂病变处理：TRA 可安全用于多支病变、慢性完全闭塞（CTO）、左主干病变；必要时双侧桡动脉 / 桡 - 尺联合通路。

3. 并发症防控（核心要点）

（1）桡动脉闭塞（RAO）

• 发生率：约 1%–10%，多无症状；预防是关键。
• 防控措施：
  • 术后维持通畅止血（MOPH）：压迫力度以保留远端脉搏、不出血为度。
  • 术后早期手部活动、避免长时间完全压迫。
  • 术后低分子肝素 / 阿司匹林（无禁忌时）。
  • 超声监测：高危患者术后 24–48 小时筛查 RAO。
   

（2）出血与血管并发症

• TRA 相比 TFA：大出血风险降低 40%–60%，血管并发症（血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘）显著减少。
• 处理：小血肿局部压迫；大血肿 / 假性动脉瘤需超声引导压迫或外科修复。

（3）桡动脉痉挛

• 诱因：疼痛、焦虑、寒冷、反复穿刺。
• 处理：动脉内扩血管药物、镇静、暂停操作待缓解；严重时转为备选通路。

4. 术者与中心能力要求

• 培训路径：TRA 学习曲线约100 例；中心与术者需循序渐进开展 ACS-TRA，先从低危患者起步。
• 团队协作：强调导管室团队（医师、护士、技师）标准化流程，提升效率与安全性。

5. 特殊人群与场景

• STEMI 直接 PCI：TRA 安全有效，不延长门 - 球时间，出血获益更显著。
• 老年 / 女性 / 肾功能不全：TRA 出血风险更低，优先推荐。
• 心源性休克：经验丰富团队可尝试 TRA，超声引导 + 血管活性药物辅助；血流动力学极不稳定时，优先股动脉快速通路。
• 尺动脉通路：桡动脉解剖禁忌时的备选，经验术者使用，但不适 / 血肿率略高AHA。

三、与股动脉通路（TFA）对比（核心差异）

四、临床实践总结（速记）

1. ACS 介入：桡动脉优先，股动脉备选。
2. 术前：超声引导，不常规做 Allen 试验。
3. 术中：抗痉挛 + 规范抗凝，专用鞘管。
4. 术后：MOPH 止血，早期活动，防 RAO。
5. 能力：循序渐进培训，团队标准化流程。