2020 ESMO 临床实践指南：成人急性髓性白血病（AML）的诊断、治疗和随访

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一、诊断（含分型与危险分层）

1. 核心诊断流程（必须完成）

• 骨髓检查：骨髓穿刺 + 活检，原始细胞≥20%（WHO 标准），行形态学、细胞化学、免疫分型。
• 细胞遗传学：核型分析、FISH，检测t (8;21)、inv (16)/t (16;16)、t (15;17)、复杂核型等。
• 分子生物学：检测NPM1、FLT3-ITD、CEBPA、TP53、IDH1/2等突变，明确融合基因。
• 常规检查：血常规、生化、凝血、心电图、影像学（评估髓外浸润）。

2. 危险度分层（治疗决策核心）

3. APL（t (15;17)）特殊诊断

• 疑似 APL立即启动 ATRA 治疗，无需等待分子 / 细胞遗传学确认（V, A）。
• 确诊依赖PML-RARA 融合基因检测，同时评估凝血功能（DIC 风险）。

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二、治疗（分人群、分阶段）

（一）非 APL-AML 治疗

1. 年龄 < 60 岁（Fit 患者）

• 诱导缓解：标准方案为蒽环类（柔红霉素 / 伊达比星）+ 阿糖胞苷（Ara-C）（II, A）。
  • DA 方案：柔红霉素 60–90mg/m² d1–3 + Ara-C 100–200mg/m² d1–7。
  • IA 方案：伊达比星 12mg/m² d1–3 + Ara-C 100–200mg/m² d1–7。
   
• 巩固治疗（按危险分层）
  • 低危：大剂量 Ara-C为主，3–4 疗程（II, A）。
  • 中危：大剂量 Ara-C± 靶向，或异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。
  • 高危：优先allo-HSCT；移植前予强化疗 / 靶向清除残留病灶。
   
• 靶向联合：FLT3-ITD阳性诱导 + 巩固联合米哚妥林（I, A）；IDH1/2突变可用艾伏尼布 / 恩西地平。

2. 年龄≥60 岁（Unfit/Fit 分层）

• Fit 患者：可耐受标准诱导，缓解后低强度巩固或减低剂量预处理 allo-HSCT。
• Unfit 患者：首选去甲基化药物（HMAs，阿扎胞苷 / 地西他滨）或低剂量 Ara-C；联合维奈克拉显著提高缓解率（I, A）。
• 高白细胞（>100×10⁹/L）伴淤滞：先白细胞分离术再诱导（II, B）。

（二）APL（t (15;17)）治疗（分层管理）

• 诱导：低危（WBC≤10×10⁹/L）：ATRA + 砷剂（ATO）；中高危（WBC>10×10⁹/L）：ATRA+ATO + 蒽环类（I, A）。
• 巩固：低危：ATO 单药 6 个月；中高危：ATO + 蒽环类 ± 米哚妥林（II, A）。
• 维持：ATRA + 砷剂口服，持续24 个月（II, A）。

（三）复发 / 难治（R/R）AML

• 年轻 Fit：挽救化疗 + allo-HSCT为首选；靶向（吉瑞替尼、艾伏尼布等）联合化疗。
• 老年 Unfit：HMAs + 维奈克拉、靶向单药或临床试验。

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三、疗效评估与 MRD 监测

1. 缓解标准（含 MRD）

• CR：骨髓原始细胞 < 5%，无髓外病变，血象恢复（ANC≥1.0×10⁹/L，PLT≥100×10⁹/L）。
• CRi：骨髓达 CR，但血象未完全恢复。
• CRMRD⁻：CR 且MRD 阴性（流式 / 分子学），预后最优。
• CRMRDlow：NPM1/CBF 白血病低水平 MRD（<1%–2%），按 CRMRD⁻管理。

2. MRD 监测（关键预后指标）

• 诱导后、巩固中 / 后、维持期定期检测（流式细胞术、定量 PCR）。
• MRD 阳性提示复发风险升高，需强化治疗或提前移植。

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四、随访（长期管理）

1. 随访频率

• 治疗结束前 2 年：每3 个月1 次；3–5 年：每6 个月1 次；5 年以上：每年 1 次。

2. 随访内容

• 血液学：血常规、骨髓穿刺（必要时）、MRD 监测。
• 器官功能：肝肾功能、心功能（蒽环类累积毒性）、甲状腺功能（砷剂）。
• 并发症：感染、出血、第二肿瘤、生育功能评估。
• APL 需长期监测 PML-RARA，警惕分子学复发。

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五、支持治疗（贯穿全程）

• 感染防控：粒细胞缺乏期预防性抗感染（细菌 / 真菌），发热立即经验性广谱抗生素。
• 输血支持：维持 Hb>80g/L、PLT>10–20×10⁹/L（APL 伴 DIC 需更高阈值）。
• 肿瘤溶解综合征：高白细胞患者水化、碱化、降尿酸，监测电解质与肾功能。
• 心理与营养：全程心理支持，保证营养摄入，管理治疗相关不良反应。