2018 JSH 实践指南：血液恶性肿瘤 —Ⅰ. 白血病 - 1. 急性髓性白血病（AML）
2018 JSH 急性髓性白血病（AML）实践指南是日本血液学会（JSH）发布的权威临床实践指南，聚焦 AML 的诊断、分层与治疗全流程，以16 个临床问题为核心给出循证建议，核心原则是分层治疗、精准化疗与移植时机把控。
一、核心定位与框架
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制定机构：日本血液学会（JSH）
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发布时间：2018 年制定，2020 年 3 月正式发表于《International Journal of Hematology》
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核心框架：围绕诊断与风险分层、诱导治疗、缓解后治疗、老年 / 不适宜患者、复发 / 难治、支持治疗6 大模块，解答 16 个关键临床问题
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核心理念：以年龄、体能状态、遗传学 / 分子特征分层，区分适合强化疗与不适合强化疗人群，优先根治性策略，兼顾安全性与生存获益
二、诊断与风险分层（核心基础）
1. 诊断标准
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骨髓原始细胞≥20%（除外 APL），结合形态学、免疫表型、细胞遗传学、分子生物学（MICM）综合诊断
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特殊亚型：APL（M3） 需检测PML-RARα 融合基因 /t (15;17)；核心结合因子（CBF）-AML 需确认t(8;21)/RUNX1-RUNX1T1、inv(16)/CBFB-MYH11
2. 风险分层（治疗决策核心）
指南采用ELN 2017 分层，结合染色体核型与基因突变，将 AML 分为 3 组：
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风险分层 |
核心遗传学 / 分子特征 |
治疗策略倾向 |
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低危 |
CBF-AML；NPM1 突变（无 FLT3-ITD 高等位基因比） |
大剂量阿糖胞苷（HD-AraC）巩固，优先化疗 |
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中危 |
正常核型（NPM1 野生型 / FLT3-ITD 低比）；+8、+6、-Y 等 |
化疗 / 异基因移植（HSCT）二选一 |
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高危 |
复杂核型（≥3 种异常）；-5/5q-、-7/7q-、11q23、TP53 突变；FLT3-ITD 高比 |
首次缓解（CR1）尽快行异基因 HSCT |
三、治疗策略（分人群核心建议）
（一）适合强化疗患者（<60 岁 / 体能好、器官功能正常）
1. 诱导缓解治疗（目标：CR）
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标准方案：“3+7” 方案（柔红霉素 DNR 60–90 mg/m²×3 天 + 阿糖胞苷 AraC 100–200 mg/m²×7 天）；或去甲氧柔红霉素（IDA）12 mg/m²×3 天 + AraC
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APL 特殊诱导：全反式维甲酸（ATRA）+ 砷剂（ATO） 为一线，禁用常规蒽环类初始诱导
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疗效评估：诱导后7–14 天骨髓穿刺评估，未达 CR 者进入挽救治疗
2. 缓解后治疗（巩固 / 强化，降低复发）
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低危：HD-AraC（3 g/m² q12h×3 天，3–4 疗程） 为首选，不常规推荐 HSCT
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中危：HD-AraC 巩固或异基因 HSCT（依据 MRD、供者情况选择）
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高危：CR1 期尽早行异基因 HSCT（唯一根治性手段），移植前可短程巩固
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MRD 指导：缓解后持续监测 MRD（流式 / PCR），MRD 阳性者优先 HSCT
（二）不适合强化疗患者（≥60 岁 / 体能差、器官功能不全）
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核心原则：以改善生存、减轻症状为目标，避免过度毒性治疗
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一线方案：
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去甲基化药物（HMA）：阿扎胞苷、地西他滨（首选，耐受性好）
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低剂量阿糖胞苷（LD-AraC）：20 mg/m²×10 天，皮下注射
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靶向药物：伴 IDH1/2 突变用艾伏尼布 / 恩西地平；伴 FLT3 突变用米哚妥林 / 吉瑞替尼
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支持治疗：抗感染、输血、营养支持为基础，必要时姑息治疗
（三）复发 / 难治性 AML
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挽救治疗：含新药方案（如克拉屈滨 + 氯法拉滨、HMA + 靶向），或临床试验优先
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移植：挽救达 CR 后尽快行异基因 HSCT，为唯一长期生存可能
（四）支持治疗关键建议
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感染预防：诱导期粒缺发热常规广谱抗生素，真菌预防（氟康唑 / 泊沙康唑）
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出血管理：血小板 < 10×10⁹/L 预防性输注；APL 需积极抗凝防治 DIC
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肿瘤溶解综合征：诱导前水化、碱化、降尿酸（别嘌醇 / 拉布立酶）
四、16 个临床问题核心摘要（指南主干）
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新诊断 AML 如何诊断与 MICM 分型？→ 骨髓原始细胞≥20%，必做染色体、FISH、融合基因 / 突变检测
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如何风险分层？→ ELN 2017 分层，区分低 / 中 / 高危
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适合强化疗者诱导方案？→ 标准 “3+7”，APL 用 ATRA+ATO
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诱导后疗效评估与再诱导？→ 7–14 天骨髓评估，未 CR 者挽救
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低危缓解后治疗？→ HD-AraC 巩固，不常规 HSCT
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中危缓解后治疗？→ HD-AraC 或 HSCT，MRD 指导决策
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高危缓解后治疗？→ CR1 期异基因 HSCT 优先
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MRD 监测意义？→ 预测复发，指导移植时机
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老年 / 不适宜者一线治疗？→ HMA、LD-AraC 或靶向
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老年患者强化疗选择？→ 仅体能好、器官功能正常者可减量 “3+7”
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复发 / 难治治疗？→ 新药挽救 + 临床试验，CR 后 HSCT
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造血干细胞移植时机？→ 高危 CR1、中危 MRD+、复发挽救后
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APL诊疗要点？→ ATRA+ATO 诱导，分层巩固，避免早期死亡
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中枢神经系统白血病防治？→ 高危者鞘注预防，阳性者强化鞘注 + 放疗
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支持治疗核心措施？→ 感染、出血、肿瘤溶解综合征管理
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临床试验价值？→ 复发 / 难治、老年患者优先入组
五、指南亮点与临床价值
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分层精准化：以年龄、体能、遗传学三维度划分人群，避免 “一刀切”
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老年患者优先：明确HMA 为不适合强化疗者一线，平衡疗效与安全性
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MRD 驱动决策：将MRD 监测纳入缓解后管理核心，指导移植与停药
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APL 独立路径：强调ATRA + 砷剂无化疗诱导，显著改善预后