2020 NICE 指南：静脉血栓栓塞性疾病的诊断、管理和血栓形成倾向检测（NG.158）

一、DVT 诊断流程（2 级 Wells 评分）

1. 2 级 DVT Wells 评分（≥2 分为 “likely”，≤1 分为 “unlikely”）NICE

2. 诊断路径

• Wells 评分 likely（≥2 分）：4 小时内完成近端静脉超声；无法 4 小时内完成时，立即行D‑二聚体+** interim 抗凝 **，24 小时内完成超声。
  • 超声阳性：启动 / 继续抗凝；抗凝禁忌者考虑机械干预；症状性髂股 DVT 可考虑导管溶栓。
  • 超声阴性但 D‑二聚体阳性：停用 interim 抗凝，6–8 天复查超声；仍阴性则排除 DVT。
   
• Wells 评分 unlikely（≤1 分）：4 小时内完成D‑二聚体；无法 4 小时内完成时，先予 interim 抗凝并尽快检测。
  • D‑二聚体阴性：排除 DVT。
  • D‑二聚体阳性：行近端静脉超声；超声阴性则 6–8 天复查。
   

二、PE 诊断流程（2 级 Wells 评分 + PERC 规则）

1. 2 级 PE Wells 评分（≥2 分为 “likely”，≤1 分为 “unlikely”）NICE

2. PERC 规则（低临床怀疑时使用，全阴性可排除 PE）NICE

• 年龄＜50 岁
• 心率＜100 次 / 分
• 血氧饱和度（室内空气）≥95%
• 无胸痛
• 无咯血
• 无制动（≥4 周）
• 无 DVT/PE 史
• 无激素使用（口服避孕药 / 激素替代）

3. 诊断路径NICE

• 低临床怀疑 + PERC 全阴：无需进一步检查，排除 PE。
• 其他情况：结合 2 级 PE Wells 评分 + D‑二聚体 + 影像学（CT 肺动脉造影 CTPA 为首选；肾功能不全 / 造影剂过敏者用V/Q 扫描）。
  • 评分 likely：直接行 CTPA；无法立即检查时，予 interim 抗凝并尽快完成。
  • 评分 unlikely：D‑二聚体阴性则排除；阳性则行 CTPA。
   

三、VTE 管理（抗凝为核心）

1. 急性期抗凝（首选直接口服抗凝药 DOACs）

• 首选药物：利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、依度沙班；无 DOAC 指征时用低分子肝素（LMWH）桥接维生素 K 拮抗剂（VKA，如华法林）。
• 疗程：
  • 诱发性 VTE（手术 / 创伤 / 制动等）：3 个月。
  • 特发性 VTE（无明确诱因）：至少 3 个月；评估复发 / 出血风险，高复发低出血者可延长至无限期。
  • 癌症相关 VTE：首选 LMWH 6 个月，后续可换 DOAC 或继续 LMWH。
   
• 特殊情况：症状性髂股 DVT 可考虑导管定向溶栓；抗凝禁忌者用下腔静脉滤器。

2. 低危 PE 门诊管理

• 符合条件（血流动力学稳定、无严重合并症、低出血风险、可密切随访）者，可门诊予 DOAC 治疗，无需住院NICE。

四、血栓形成倾向检测

1. 检测时机

• 首次特发性 VTE、年轻患者（＜50 岁）、复发性 VTE、家族性血栓史者，抗凝结束后 2–4 周检测NICE。
• 诱发性 VTE、单次老年特发性 VTE（无家族史）：不常规检测。

2. 检测项目

• 遗传性：因子 V Leiden、凝血酶原 G20210A 突变、蛋白 C/S 缺乏、抗凝血酶缺乏。
• 获得性：抗磷脂抗体（狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗 β2 糖蛋白 I 抗体）NICE。

3. 检测意义

• 阳性者：评估复发风险，指导抗凝疗程；家族成员可筛查。
• 阴性者：不排除复发风险，仍需按临床决策抗凝时长。

五、癌症筛查

• 首次特发性 VTE患者：行年龄 appropriated 癌症筛查（如胸部 CT、腹部超声、肿瘤标志物），排除隐匿性癌症NICE。