2020 国际建议：获得性血友病 A（AHA）的诊断和治疗
2020 年由国际血液学专家小组发布于Haematologica的《International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A》，是 AHA 诊疗的核心国际共识，核心原则为快速诊断、优先止血、尽早免疫抑制清除抑制物、积极处理基础疾病PubMed。
一、疾病核心定义与临床特征
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定义：由抗凝血因子 Ⅷ（FVIII）中和性自身抗体（抑制物） 导致的罕见获得性出血病，男女均可发病，无既往出血史与家族史PubMed。
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发病高峰：围产期女性、60 岁以上老年人；约 50% 患者合并自身免疫病、恶性肿瘤等基础疾病。
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典型出血表现：皮下瘀斑（80%）、肌肉血肿（45%），其次为消化道、泌尿生殖道、腹膜后出血；关节出血少见（与先天性血友病 A 显著不同）。
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实验室核心异常：孤立性活化部分凝血活酶时间（APTT）延长、凝血酶原时间（PT）正常、纤维蛋白原与血小板计数正常PubMed。
二、诊断流程与关键检测（GRADE 分级）
1. 诊断触发与筛查（1B/1C）
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出现急性 / 新发出血 + 不明原因 APTT 延长，必须考虑 AHA（1B）。
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术前发现不明原因 APTT 延长，必须排查 AHA，不可忽视（1C）。
2. 确诊核心检测（1B）
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FVIII 活性（FVIII:C）：显著降低（50% 患者 < 1%，75%<5%）。
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抑制物定量：采用Nijmegen 改良 Bethesda 法检测 FVIII 抑制物（单位：BU），AHA 抑制物多为Ⅱ 型（时间 / 温度依赖性、非线性中和）PubMed。
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排除干扰：检测狼疮抗凝物（LA）、血管性血友病因子（VWF），排除 LA、血管性血友病等疾病。
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抗猪 FVIII 抑制物：拟用重组猪 FVIII（rpFVIII）时，需检测抗猪抑制物滴度（1B）。
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抗 FVIII ELISA：辅助诊断，尤其 Bethesda 法受 LA 干扰时。
3. 诊断流程要点
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APTT 混合试验不能确诊 / 排除 AHA，仅作初步筛查；需同步检测 FVIII:C 与抑制物。
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约 10% 患者无出血症状，仅表现为 APTT 延长，术前必须排查PubMed。
三、治疗原则与方案（GRADE 分级）
1. 总体治疗目标
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紧急控制急性出血，预防致死性出血。
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免疫抑制治疗清除 FVIII 抑制物，恢复 FVIII 活性。
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积极治疗基础疾病（自身免疫病、肿瘤、药物相关等）PubMed。
2. 急性出血止血治疗（1B/1C）
（1）治疗启动原则
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有临床意义出血时，立即启动止血治疗，不受抑制物滴度与 FVIII:C 水平影响（1B）。
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首选旁路制剂或重组猪 FVIII（rpFVIII），不推荐人源 FVIII 浓缩物与去氨加压素（DDAVP）（1B）。
（2）一线止血药物与用法
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药物 |
推荐剂量 |
关键说明 |
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重组活化 FVII（rFVIIa） |
90 μg/kg，静推，每 2–3 小时 1 次，至出血控制 |
起效快，无血栓交叉反应风险（1B） |
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活化凝血酶原复合物（APCC） |
50–100 U/kg，静推，每 8–12 小时 1 次；日最大 200 U/kg |
含多种凝血因子，注意血栓风险（1B） |
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重组猪 FVIII（rpFVIII） |
首剂 200 U/kg，后续维持谷浓度 > 50% |
可监测 FVIII:C 指导剂量；抗猪抑制物 > 20 BU 禁用（1B） |
（3）治疗失败与替代
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初始一线药物无效，换用另一种一线旁路制剂（1C）。
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仅在旁路 /rpFVIII 不可及时，谨慎试用人源 FVIII 浓缩物（1B）。
（4）辅助与禁忌
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抗纤溶药（氨甲环酸）辅助止血，泌尿系出血禁用；与 APCC 联用需间隔≥6 小时。
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避免肌肉注射、深静脉穿刺、筋膜切开术等有创操作，预防医源性出血。
3. 抑制物清除：免疫抑制治疗（IST）（1B/2B）
（1）启动原则
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所有 AHA 患者均推荐 IST，体弱患者需权衡风险（1B）。
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目标：5 周内达到完全缓解（抑制物阴性、FVIII:C 正常）PubMed。
（2）一线方案（2B）
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基础方案：泼尼松 / 泼尼松龙 1 mg/kg/d，口服，疗程 4–6 周后逐渐减量。
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联合方案（优先推荐）：
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泼尼松 +环磷酰胺（1–2 mg/kg/d，口服或静注）；
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或泼尼松 +利妥昔单抗（375 mg/m²，每周 1 次，共 4 次）；
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或三药联合（泼尼松 + 环磷酰胺 + 利妥昔单抗），缓解率更高、复发率更低。
（3）二线方案
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一线无效：换用环孢素、霉酚酸酯、长春新碱等；或血浆置换 / 免疫吸附快速清除抗体（严重出血时）。
4. 基础疾病处理
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肿瘤相关 AHA：优先抗肿瘤治疗，同时止血 + IST。
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自身免疫病相关：调整免疫抑制方案，兼顾原发病与 AHA。
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药物相关：立即停用可疑药物（如抗生素、免疫调节剂）。
四、预后与监测
1. 预后因素
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有利：初诊FVIII:C≥1 IU/dL、抑制物滴度≤20 BU。
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不利：FVIII:C<1%、抑制物滴度> 20 BU、老年、合并恶性肿瘤PubMed。
2. 监测要点
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止血期：临床出血评估 + 血常规 + 凝血功能，rpFVIII 治疗需监测 FVIII:C。
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IST 期：每 1–2 周检测抑制物滴度 + FVIII:C，直至缓解；缓解后定期随访，预防复发PubMed。
五、核心推荐总结（GRADE）
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诊断：不明原因 APTT 延长 + 新发出血，必须检测 FVIII:C 与抑制物（1B）；术前 APTT 延长不可忽视（1C）。
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止血：临床出血立即用 rFVIIa/APCC/rpFVIII，不受抑制物滴度影响（1B）。
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免疫抑制：所有患者均需 IST，泼尼松联合环磷酰胺 / 利妥昔单抗为一线（1B/2B）。
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基础疾病：积极处理肿瘤、自身免疫病等诱因，是治疗成功关键PubMed。