2020 共识声明：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

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一、疾病核心定义与流行病学

1. 疾病本质

2. 流行病学

• 发病率：1–2 例 / 百万 / 年，患病率10–20 例 / 百万
• 发病年龄：中位30–35 岁，男女无差异
• 预后：未规范治疗者5 年死亡率 35%、10 年约 50%

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二、诊断标准与流程（共识核心）

1. 临床疑似指征

• 典型表现：血红蛋白尿（酱油色尿）、贫血、乏力、黄疸
• 血栓事件：静脉血栓（肝静脉、门静脉、下肢深静脉） 高发，是主要死因
• 骨髓衰竭：全血细胞减少、再生障碍性贫血（AA）重叠
• 其他：腹痛、吞咽困难、勃起功能障碍（溶血相关平滑肌痉挛）

2. 确诊金标准：流式细胞术（FCM）

• 检测靶标：外周血粒细胞、单核细胞、红细胞的CD55/CD59表达
• 分型（IPIG 标准）：
  • 经典型 PNH：溶血显著，无明显骨髓衰竭
  • PNH 伴骨髓衰竭：合并 AA/MDS，溶血 + 全血细胞减少
  • 亚临床型 PNH：克隆小、无症状，仅 FCM 阳性
   
• 辅助检查：LDH 显著升高、结合珠蛋白降低、网织红细胞增高、胆红素升高；Ham 试验、糖水试验已被 FCM 取代

3. 诊断流程（共识推荐）

1. 临床疑似→血常规、溶血生化、LDH
2. 确诊：FCM 检测 GPI 缺陷细胞（优先粒细胞，避免输血干扰）
3. 分型：评估骨髓功能、血栓风险、克隆大小
4. 基线评估：血栓筛查、肾功能、铁代谢、感染风险

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三、治疗推荐（分层管理）

1. 一线核心治疗：补体抑制剂（依库珠单抗）

• 适应症：经典型 PNH、有溶血症状 / 血栓史、频繁输血患者
• 用法：
  • 诱导期：900mg 静注，每周 1 次 ×4 周
  • 维持期：1200mg 静注，每 2 周 1 次；溶血加重可缩短至12 天 / 次或加量至1200mg
   
• 疗效：
  • 1 周：LDH 下降、乏力改善
  • 2–3 周：生活质量、呼吸困难好转
  • 6 个月：输血需求减少、Hb 稳定、LDH 正常
  • 长期：血栓风险显著降低、生存期延长
   
• 停药指征：输血需求减少 < 30%、持续溶血无 Hb 改善、自发缓解、严重骨髓衰竭、患者拒绝 / 不依从

2. 支持治疗

• 输血：去白红细胞，纠正严重贫血；避免全血
• 铁代谢：长期溶血致铁过载，需监测铁蛋白，必要时祛铁
• 抗凝：血栓高危患者（克隆 > 50%、既往血栓）华法林预防；依库珠单抗治疗后可评估停药
• 雄激素 / 造血刺激因子：骨髓衰竭型，改善全血细胞减少
• 感染预防：补体抑制后脑膜炎奈瑟菌风险升高，接种疫苗 + 预防性抗生素

3. 根治性治疗：异基因造血干细胞移植（HSCT）

• 适应症：年轻、严重骨髓衰竭、补体抑制剂无效 / 不耐受患者
• 地位：唯一治愈手段，但移植相关死亡率高，需严格评估风险获益

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四、并发症管理与监测

1. 血栓管理（共识重点）

• 预防：高危患者（克隆 > 50%、既往血栓） 启动华法林；依库珠单抗可降低风险，但不替代抗凝
• 治疗：急性血栓按标准抗凝 / 溶栓，同时启动补体抑制

2. 肾功能保护

• 溶血致血红蛋白尿、肾损伤，监测肌酐、eGFR、尿常规；水化碱化，避免肾毒性药物

3. 长期监测方案（共识强制）

• 前 3 个月：每月血常规、网织、LDH、生化、肾功能
• 3 个月后：每 3 个月上述指标 + 铁代谢
• 每 6 个月：FCM 评估克隆大小、输血史回顾
• 每年：全面血栓筛查、骨髓评估

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五、共识关键结论

1. FCM 是 PNH 诊断金标准，必须检测粒细胞以避免假阴性。
2. 依库珠单抗是经典型 PNH 一线治疗，快速控制溶血、降低血栓、改善生存。
3. 分层治疗：溶血为主→补体抑制；骨髓衰竭为主→支持 + 移植评估；亚临床型→密切监测。
4. 长期规范监测是保障疗效、早期发现并发症的核心。