2020 SITC 共识声明：多发性骨髓瘤的免疫治疗

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一、共识核心背景与定位

1. 发布背景

• MM 治疗进入免疫治疗时代：CD38 单抗、SLAMF7 单抗、BCMA 靶向 CAR‑T / 双抗等显著改善复发难治患者预后，但 MM 仍不可治愈，复发与耐药普遍存在。
• 免疫治疗应用存在挑战：毒性管理、患者选择、联合方案、疗效评估缺乏统一标准，亟需共识指导。

2. 共识定位

• 聚焦已获批与在研免疫治疗，覆盖新诊断、复发难治、移植前后全病程。
• 核心目标：优化免疫治疗选择、规范毒性管理、提升疗效与生活质量。

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二、核心免疫治疗方案与推荐要点

（一）单克隆抗体（mAb）

1. 达雷妥尤单抗（Daratumumab，抗 CD38）

• 核心推荐
  • 新诊断 MM（NDMM）：联合硼替佐米 + 来那度胺 + 地塞米松（D‑VRd） 为适合移植患者的标准诱导；不适合移植者推荐D‑Rd长期治疗SITC。
  • 复发难治 MM（RRMM）：单药或联合泊马度胺 + 地塞米松（D‑Pd）、联合卡非佐米 + 地塞米松（D‑Kd） 为优先选择。
  • 维持治疗：单药维持可延长无进展生存期（PFS），尤其适合高危患者。
   
• 毒性管理：重点监测输注反应（IRR，首剂发生率高）、中性粒细胞减少、感染；预防性使用抗组胺药、退热药，IRR 需减慢 / 暂停输注并对症处理。

2. 埃罗妥珠单抗（Elotuzumab，抗 SLAMF7）

• 核心推荐：RRMM 患者联合来那度胺 + 地塞米松（Elo‑Rd） 为标准方案；联合泊马度胺 + 地塞米松（Elo‑Pd） 用于来那度胺耐药患者。
• 特点：输注反应发生率低，主要毒性为淋巴细胞减少、感染，安全性优于达雷妥尤单抗。

3. 伊沙妥昔单抗（Isatuximab，抗 CD38）

• 核心推荐：RRMM 患者联合泊马度胺 + 地塞米松（Isa‑Pd） 为重要选择；联合卡非佐米 + 地塞米松（Isa‑Kd） 用于蛋白酶体抑制剂敏感患者。
• 特点：CD38 亲和力更高、直接细胞毒作用更强，可克服部分达雷妥尤单抗耐药。

（二）CAR‑T 细胞治疗（BCMA 靶点为主）

1. 核心推荐

• 适用人群：≥3 线治疗失败的 RRMM（对 PI、IMiD、抗 CD38 单抗耐药）；髓外病变、高危遗传学患者优先考虑。
• 关键流程：桥接治疗控制疾病→清淋化疗（氟达拉滨 + 环磷酰胺）→CAR‑T 输注→毒性监测与支持治疗。
• 疗效：客观缓解率（ORR）73%–98%，完全缓解（CR）率 30%–60%，MRD 阴性率高，缓解持久。

2. 毒性管理（共识重点）

• 细胞因子释放综合征（CRS）：分级处理，1–2 级对症支持；≥3 级使用托珠单抗、糖皮质激素。
• 免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）：密切监测神经症状，≥2 级予糖皮质激素、抗癫痫治疗，必要时 ICU 支持。
• 其他：血细胞减少、感染、低丙种球蛋白血症，需抗感染、丙种球蛋白替代治疗。

（三）双特异性 T 细胞衔接器（BiTE，如 BCMA×CD3）

1. 核心推荐

• 适用人群：≥3 线 RRMM，尤其不适合 CAR‑T、CAR‑T 后复发患者。
• 方案：静脉输注（如 Teclistamab），每周给药，持续治疗至疾病进展或不可耐受毒性。
• 疗效：ORR 60%–80%，CR 率 20%–40%，起效快，可快速控制疾病。

2. 毒性管理

• CRS、ICANS：发生率低于 CAR‑T，多为 1–2 级，处理同 CAR‑T。
• 血细胞减少、感染：需预防性抗感染，监测血常规。

（四）抗体药物偶联物（ADC）

1. 核心推荐

• 靶点：BCMA（如 Belantamab mafodotin）。
• 适用人群：≥3 线 RRMM，对 PI、IMiD、抗 CD38 单抗耐药。
• 方案：单药或联合地塞米松，每 3 周静脉输注。
• 疗效：ORR 30%–40%，适合重度预处理、多线耐药患者。

2. 毒性管理

• 角膜病变：发生率高（≥40%），表现为视力模糊、眼痛，需眼科监测、剂量调整、对症治疗。
• 血小板减少、感染：常规监测与支持治疗。

（五）肿瘤疫苗

1. 核心推荐

• 定位：辅助治疗、维持治疗、预防复发，单药疗效有限，联合免疫检查点抑制剂、IMiD可增效。
• 在研靶点：BCMA、CD38、骨髓瘤特异性抗原，处于临床研究阶段。

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三、关键临床决策与管理原则

1. 患者选择分层

• 新诊断 MM：优先CD38 单抗联合标准方案（D‑VRd/D‑Rd），追求深度缓解、MRD 阴性。
• 首次复发：换用未暴露的免疫治疗（如 Elo‑Rd、Isa‑Pd），或CAR‑T / 双抗（高危患者）。
• 多线复发 / 难治：BCMA 靶向 CAR‑T / 双抗 / ADC为核心选择，优先临床试验。

2. 联合治疗策略

• 免疫治疗 + IMiD+PI：协同增效，提升缓解深度与持久度，为 NDMM 与 RRMM 的主流方案。
• 免疫治疗 + 免疫治疗：CD38 单抗 + 双抗、CAR‑T + 双抗，克服耐药，延长缓解。

3. 疗效评估与 MRD 监测

• 采用IMWG 标准评估疗效，每疗程评估 1 次。
• MRD 监测（多色流式 / NGS，灵敏度 10⁻⁶）：MRD 阴性是长期生存的关键预测因子，维持治疗期间需定期监测。

4. 生活质量（QoL）与患者管理

• 关注免疫治疗相关毒性对 QoL 的影响，早期干预、多学科协作（血液科、ICU、眼科、神经科）。
• 患者教育：告知输注反应、神经毒性、感染的症状与处理，提升依从性。

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四、共识总结与展望

1. 核心结论

• CD38 单抗已成为 MM 全病程治疗的基石，显著改善 NDMM 与 RRMM 预后。
• BCMA 靶向 CAR‑T、双抗、ADC为多线耐药 RRMM带来深度、持久缓解，是治疗里程碑。
• 免疫治疗需个体化选择、规范毒性管理、动态疗效评估，以最大化获益。

2. 未来方向

• 免疫治疗前移：CAR‑T / 双抗用于NDMM、冒烟型 MM，探索治愈可能。
• 双靶 / 多靶免疫治疗：双靶 CAR‑T、三特异性抗体，克服抗原逃逸与耐药。
• 免疫治疗联合：与免疫检查点抑制剂、靶向药物、放疗联合，提升疗效。