2020 WFH指南：血友病的管理（第3版）

一、指南概况

• 发布：世界血友病联盟（WFH）2020 年 8 月 4 日发布，含 340 条实用推荐World Federation of Hemophilia。
• 方法：循证 + 专家共识，纳入患者 / 照护者（25%），强调患者偏好与共同决策World Federation of Hemophilia。
• 适用：全球血友病 A/B（含轻 / 中 / 重型）、抑制物患者及携带者管理World Federation of Hemophilia。
• 核心框架：10 大核心模块（护理原则、综合照护、实验室 / 遗传评估、止血药物、预防治疗、出血处置、抑制物、特殊问题、肌肉骨骼并发症、结局评估）WFH。

二、核心诊疗要点

1. 诊断与实验室（第 3–4 章）

• 确诊：凝血因子活性（FⅧ:C/FⅨ:C）+ 血管性血友病因子（VWF）排除血管性血友病；基因检测用于分型、携带者筛查与产前诊断。
• 监测：定期测因子活性、抑制物滴度（Bethesda 法）；预防治疗需监测谷浓度。
• 抑制物筛查：重型患者前 50 暴露日每 3 个月 1 次，之后每年 1 次；中 / 轻型按需筛查WFH。

2. 预防治疗（第 6 章，核心推荐）

• 地位：重型血友病首选预防治疗，优于按需治疗；低资源环境低强度预防也优于按需。
• 启动时机：初级预防（3 岁前 / 关节病变前）最佳；次级 / 三级预防用于已有出血 / 关节损伤者。
• 目标：无自发性出血，保护关节；谷浓度建议 **>3%–5%**（1–3% 仍可能亚临床出血致关节进展）。
• 方案：
  • 血友病 A：标准半衰期因子 2–3 次 / 周；长效因子 1–2 次 / 周；艾美赛珠单抗皮下每周 1 次。
  • 血友病 B：标准半衰期因子 2 次 / 周；长效因子每 7–14 天 1 次。
   
• 个体化：按年龄、出血表型、关节状态、药代、经济与患者偏好调整。

3. 急性出血处置（第 7 章）

• 原则：早期、足量、足疗程替代；目标峰值：轻度出血≥30%，中度≥50%，重度 / 危及生命≥80%–100%WFH。
• 部位处置：
  • 关节 / 肌肉：RICE（休息、冰敷、加压、抬高）+ 因子替代；必要时康复介入WFH。
  • 颅内 / 消化道 / 咽喉：立即 100% 替代 + 急诊多学科处理WFH。
   
• 剂量计算：
  • FⅧ：剂量（IU）= 体重（kg）× 期望升高（%）× 0.5
  • FⅨ：剂量（IU）= 体重（kg）× 期望升高（%）× 1.0
   

4. 抑制物管理（第 8 章，高风险难点）

• 定义：Bethesda 滴度≥0.6 BU；高反应（≥5 BU）、低反应（<5 BU）WFH。
• 旁路制剂：
  • 急性出血：rFⅦa或aPCC首选；艾美赛珠单抗背景下优先 rFⅦa。
   
• 免疫耐受诱导（ITI）：
  • 高反应抑制物首选 ITI，目标清除抑制物、恢复因子疗效WFH。
  • 方案：高剂量（FⅧ 200 IU/kg/d）或中剂量；疗程至抑制物转阴 + 持续正常应答WFH。
   
• 艾美赛珠单抗：可用于伴抑制物的 A 患者预防，显著降低出血率。

5. 综合照护与并发症（第 2、9 章）

• 多学科团队：血液科、骨科、康复、牙科、心理、社工、遗传咨询World Federation of Hemophilia。
• 肌肉骨骼：定期关节评估（评分 / 影像）；物理治疗维持功能；严重病变行关节置换 / 清创WFH。
• 特殊人群：
  • 儿童：早期预防 + 生长发育监测 + 疫苗（常规 + 肝炎）WFH。
  • 女性携带者：筛查活性 + 产前咨询；有症状者按需 / 预防治疗WFH。
  • 老年：关注合并症（心血管、肾病）与药物相互作用WFH。
   

6. 结局评估（第 10 章）

• 核心指标：年出血率（ABR）、关节功能评分（HJHS/PedHJHS）、生活质量（SF-36/Haemo-QoL）、抑制物发生率、治疗满意度World Federation of Hemophilia。
• 目标：以患者为中心，长期随访改善预后World Federation of Hemophilia。

三、关键更新与创新

• 预防治疗升级：明确谷浓度目标，纳入长效因子与非因子（艾美赛珠单抗）。
• 抑制物管理：强化 ITI 与旁路药物分层，艾美赛珠单抗用于伴抑制物预防。
• 综合照护：强调患者赋能、心理支持与长期结局监测World Federation of Hemophilia。
• 遗传与精准：基因检测常规化，支持精准分型与家族管理。