2018 JSH 实践指南：急性淋巴细胞白血病 / 成淋巴细胞白血病（ALL/LBL）核心要点
发布机构：日本血液学会（JSH）；发布时间：2018 年（英文发表于 2020 年）；核心框架：围绕 14 个临床问题给出循证建议，覆盖诊断、分层、治疗、移植、复发管理与支持治疗。
一、诊断与分型
1. 基本定义与区分
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ALL/LBL：同一种生物学疾病，以骨髓原始 / 幼稚淋巴细胞≥25% 为 ALL，＜25% 为 LBL。
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WHO 2017 分类：FAB-L3 归入成熟 B 细胞肿瘤（Burkitt 淋巴瘤），不再纳入 ALL/LBL 范畴。
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免疫表型：分为B-ALL/LBL（约 80%）与T-ALL/LBL（约 20%）；T-LBL 更易伴纵隔肿块，B-LBL 更易结外受累。
2. 必做检查（诊断 + 分层）
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形态学：骨髓原始 / 幼稚淋巴细胞≥20%；POX/SB 阴性、PAS 常阳性。
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免疫分型：流式细胞术确定 B/T 系列及分化阶段。
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细胞 / 分子遗传：Ph 染色体（t (9;22)）/BCR-ABL1、t(4;11)/MLL-AF4、IKZF1 缺失、低二倍体等为关键高危标记。
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MRD 监测：诱导后（d15、d33）及巩固期定量 MRD，是预后与治疗调整核心依据。
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CNS 评估：初诊及缓解期常规脑脊液检查，诊断中枢神经系统白血病（CNSL）。
二、风险分层（核心预后因素）
1. 成人 ALL（15–64 岁）
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低危：Ph⁻、年龄＜30 岁、WBC＜30×10⁹/L、诱导后快速达 CR、MRD 阴性。
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高危：Ph⁺、t(4;11)、IKZF1 缺失、低二倍体、诱导后 MRD≥10⁻⁴、纵隔肿块无退缩。
2. 儿童 / 青少年（≤18 岁）
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以年龄、初诊 WBC、染色体、MRD分层；1–9 岁、WBC＜50×10⁹/L、Ph⁻预后最佳。
三、治疗原则与方案（核心建议）
1. 总体治疗模式
ALL 治疗为诱导缓解→巩固强化→维持治疗，全程CNS 预防；LBL 参照 ALL 方案，T-LBL 可考虑纵隔放疗（非必需）。
2. 不同人群一线治疗
（1）Ph⁻ ALL
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儿童 / 青少年（≤18 岁）：推荐儿童强化方案（如 VDLP+CAM + 大剂量 MTX/ Ara-C），CNS 预防贯穿全程。
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年轻成人（19–30 岁）：优先采用儿童样方案，疗效优于传统成人方案（CQ4，2A）。
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成人（31–64 岁）：无标准方案，推荐多药联合 + 强化巩固 + 维持，鼓励入组临床研究（CQ5，2B）。
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老年（≥65 岁）：以减低强度化疗 + 靶向 / 免疫为主，兼顾疗效与耐受性（CQ6，2B）。
（2）Ph⁺ ALL（核心突破）
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所有年龄 Ph⁺ ALL：诱导 + 巩固期必须联合 TKI（伊马替尼 / 达沙替尼 / 普纳替尼）+ 化疗（CQ1，2A）。
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年轻成人（＜65 岁）：TKI + 强化化疗，CR 后优先异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）（CQ2，2A）。
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老年 / 不耐受：TKI 联合减低剂量化疗或单药 TKI± 激素，延长生存（CQ3，2B）。
3. CNS 预防与治疗（强制性）
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所有患者：诱导期开始鞘内化疗（MTX±Ara-C± 激素），联合全身大剂量 MTX/Ara-C；高危者可联合颅脑放疗（现代方案多以化疗替代）。
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CNSL 诊断：脑脊液 WBC＞5×10⁶/L 且见幼稚细胞；治疗采用强化鞘内 + 全身化疗，必要时放疗。
4. 造血干细胞移植（HSCT）指征
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Ph⁺ ALL：CR1 期强烈推荐 allo-HSCT（2A）。
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Ph⁻高危 ALL：CR1 期建议 allo-HSCT（2B）。
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标危 ALL：CR1 以化疗 + 维持为主，复发后再考虑移植。
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LBL：参照 ALL，高危者 CR1 移植获益明确。
5. 复发 / 难治性 ALL
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早期复发（＜18 个月）：挽救化疗 + 靶向 / 免疫（如 CAR-T、blinatumomab、inotuzumab），缓解后尽快 allo-HSCT（CQ12，2A）。
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晚期复发（≥18 个月）：可重复原方案或换用新药联合，缓解后评估移植必要性。
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髓外复发（CNS / 睾丸）：局部强化 + 全身治疗，预防骨髓复发。
四、14 个临床问题核心建议（摘要）
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Ph⁺ ALL 一线：TKI + 化疗（2A）。
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Ph⁺年轻成人：TKI + 化疗后 allo-HSCT（2A）。
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Ph⁺老年：TKI 联合减低强度治疗（2B）。
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Ph⁻ AYA（19–30 岁）：儿童样方案（2A）。
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Ph⁻成人（31–64 岁）：多药联合 + 强化（2B）。
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老年 Ph⁻：个体化减低强度方案（2B）。
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MRD 指导：MRD 阳性者强化 / 移植（2A）。
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CNS 预防：鞘内 + 全身大剂量化疗（1A）。
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CNSL 治疗：强化鞘内 + 全身（2A）。
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B-ALL 靶向：CD20⁺联合利妥昔单抗（2A）。
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T-LBL 纵隔放疗：可选，非必需（2B）。
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复发挽救：新药 + 移植（2A）。
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allo-HSCT 时机：CR1 高危 / Ph⁺优先（2A）。
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支持治疗：感染 / 出血 / 肿瘤溶解预防（1A）。
五、支持治疗关键
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肿瘤溶解综合征：高白细胞者水化 + 碱化 + 别嘌醇 / 拉布立酶预防（1A）。
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感染：粒细胞缺乏期预防性抗生素 / 抗真菌，发热立即经验性广谱抗感染（1A）。
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出血：血小板＜10×10⁹/L 预防性输注，活动性出血放宽阈值（1A）。
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营养与心理：全程营养支持、心理干预，尤其 AYA 群体。
六、预后概览
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儿童 ALL：5 年 OS 85%–90%，标危接近治愈。
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AYA（19–30 岁）：儿童样方案下 5 年 OS 60%–70%。
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成人（31–64 岁）：5 年 OS 40%–50%，Ph⁺经 TKI + 移植提升至50%–60%。
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老年（≥65 岁）：5 年 OS 10%–20%，以延长生存、改善生活质量为目标。