2018 年 ESC/EACTS 血运重建指南是 ESC 与 EACTS 联合发布的第三版指南，核心更新在于强化多学科决策、细化 PCI 与 CABG 选择、优化抗栓与介入技术、重视特殊人群管理，并基于最新证据调整大量推荐级别。以下为结构化解读：
一、指南核心定位与决策框架
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发布背景：2018 年 8 月 ESC 年会发布，替代 2014 版，整合稳定型冠心病、ACS、心衰、抗栓等领域证据，强调心脏团队（Heart Team） 共同决策。
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决策三要素：
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缺血证据：症状 / 缺血负荷 / 功能学（FFR/iFR）
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解剖复杂度：SYNTAX 评分（左主干 / 多支血管）
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手术风险：STS 评分（ⅠB）、EuroSCORE II（ⅡbB）
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推荐等级与证据水平：沿用 Ⅰ/Ⅱa/Ⅱb/Ⅲ+A/B/C 体系，Ⅰ 级为强烈推荐，A 级为高质量 RCT 证据。
二、稳定型冠心病（SCAD）血运重建
1. 血运重建指征（ⅠA）
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优化药物治疗后仍有限制性心绞痛 / 缺血等效症状
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无创检查提示大面积心肌缺血（≥10% 左室）
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左主干 / 三支病变伴功能学显著狭窄（FFR≤0.80）
2. PCI vs CABG 选择（核心）
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病变类型 |
PCI 推荐 |
CABG 推荐 |
备注 |
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左主干（LM） |
低 / 中 SYNTAX（0–22）：ⅠA；高（≥33）：ⅡbB |
所有 LM：ⅠA |
低危 LM PCI 与 CABG 等效 |
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三支病变（无糖尿病） |
低 SYNTAX：ⅠA；中 / 高：ⅢA |
ⅠA |
复杂病变 CABG 更优 |
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三支病变（合并糖尿病） |
低 SYNTAX：ⅡbA；中 / 高：ⅢA |
ⅠA |
糖尿病多支病变优先 CABG |
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单 / 双支病变 |
ⅠA |
ⅡaB |
简单病变首选 PCI |
3. 关键更新
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功能学评估：FFR/iFR 为ⅠA推荐，用于指导血运重建决策；静息 Pd/Pa、CT-FFR 证据不足未推荐。
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腔内影像：IVUS 指导无保护 LM PCI（ⅡaB）；OCT 优化支架置入由 Ⅱb 升至ⅡaB。
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完全血运重建：优先实现完全血运重建，改善预后；不完全血运重建仅用于高风险患者。
三、急性冠脉综合征（ACS）血运重建
1. STEMI（ⅠA 核心）
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时间窗：症状＜12h，急诊 PCI 优于溶栓；12–24h 仍有缺血 / 血流动力学不稳定，可行 PCI。
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院外心脏骤停：ECG 提示 STEMI，立即造影 + PCI（ⅠA）。
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心源性休克：仅处理梗死相关血管（IRA），不建议同期非 IRA 血运重建（ⅢB）。
2. NSTE-ACS
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风险分层：GRACE 评分决定策略：
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极高危（心搏骤停 / 休克 / 致命心律失常）：2h 内紧急侵入（ⅠA）
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高危（GRACE＞140）：24h 内早期侵入（ⅠA）
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中低危：72h 内侵入或保守（ⅠA）
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血运重建：稳定后按 SCAD 指南决策（ⅡaB）。
四、PCI 技术与器械更新（Ⅰ 级推荐）
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入路：经桡动脉为标准路径（ⅠA），除非无法克服的禁忌。
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支架：所有 PCI首选药物洗脱支架（DES，ⅠA），BMS 仅用于高出血风险短期 DAPT。
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分叉病变：
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真性 LM 分叉：DK-Crush 术式（ⅠB）
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普通分叉：主支支架 + 边支Provisional 球囊扩张（ⅠA），由 Ⅱa 升至 Ⅰ 级
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桥血管 PCI：大隐静脉桥 PCI远端保护装置降至 ⅡaB（原 Ⅰ 级）。
五、抗栓治疗（核心更新）
1. 双联抗血小板（DAPT）
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SCAD PCI：阿司匹林 + 替格瑞洛 / 普拉格雷6 个月（ⅠA）；高缺血 / 低出血可延长至 12 个月（ⅡaB）。
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ACS PCI：阿司匹林 + 替格瑞洛 / 普拉格雷12 个月（ⅠA）；高出血风险可 6 个月（ⅡaB）。
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P2Y12 抑制剂选择：替格瑞洛 / 普拉格雷优于氯吡格雷（ⅠA）；氯吡格雷仅用于禁忌。
2. 抗凝治疗
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NOAC 地位提升：房颤合并 PCI，NOAC 优于华法林（ⅠA）；达比加群 150mg 优于 110mg（ⅡaB）。
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比伐芦定降级：NSTE-ACS PCI 由 Ⅰ→ⅡbB；STEMI PCI 由 Ⅱa→ⅡbB。
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Cangrelor：未用 P2Y12 抑制剂的 PCI 患者，ⅠB推荐。
六、特殊人群血运重建
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心衰（LVEF≤35%）：多支 / 左主干病变，优先 CABG（ⅠA）；PCI 为 ⅡaB 替代。
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糖尿病：多支病变CABG 优于 PCI（ⅠA）；低 SYNTAX 三支病变 PCI 为 ⅡbA。
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慢性肾病（CKD）：
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中重度 CKD：等渗 / 低渗造影剂（ⅠA）；术前水化（ⅠA）。
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透析患者：CABG 与 PCI 个体化，完全血运重建优先。
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瓣膜病合并 CAD：主动脉 / 二尖瓣手术 + 冠脉狭窄＞70%，同期 CABG（ⅠA）。
七、CABG 关键推荐
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移植血管：桡动脉优于大隐静脉（ⅠA）；大隐静脉采用非接触技术（ⅠB）。
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手术风险评估：**STS 评分（ⅠB）** 优于 EuroSCORE II（ⅡbB）。
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卒中预防：既往 6 个月内卒中 / TIA，术前颈动脉超声（ⅠB）。
八、推荐级别重要变化（升级 / 降级）
升级
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分叉病变 Provisional 策略：Ⅱa→ⅠA
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STEMI 院外骤停立即 PCI：Ⅱa→ⅠA
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OCT 优化支架：Ⅱb→ⅡaB
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NOAC 用于房颤 PCI：Ⅱa→ⅠA
降级
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大隐静脉桥远端保护：Ⅰ→ⅡaB
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NSTE-ACS 比伐芦定：Ⅰ→ⅡbB
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STEMI 比伐芦定：Ⅱa→ⅡbB
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EuroSCORE II：Ⅰ→ⅡbB
九、指南核心亮点总结
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多学科决策：心脏团队主导，结合缺血、解剖、风险三维评估。
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功能学优先：FFR/iFR 为血运重建决策金标准。
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PCI 优化：桡动脉入路、DES、DK-Crush、OCT/IVUS 指导。
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抗栓精准：NOAC 地位提升，比伐芦定降级，DAPT 时长个体化。
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特殊人群：心衰 / 糖尿病 / CKD / 瓣膜病的血运重建策略细化。
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CABG 优势：复杂病变、糖尿病、心衰患者优先 CABG。