《2018 ESC/ESH 高血压防治指南》是欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲高血压学会（ESH）联合发布的权威临床指南，核心变化是降压目标更积极、初始联合更普遍、诊室外血压地位提升、β 受体阻滞剂退居二线。以下为结构化解读：
一、高血压诊断标准与流程
1. 诊断界值（诊室血压）
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高血压：≥140/90 mmHg
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正常高值：130–139/85–89 mmHgESH
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正常：<130/85 mmHgESH
2. 诊断流程（强调诊室外血压）
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以重复诊室血压为基础ESH
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优先采用动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM），减少白大衣高血压与隐匿性高血压的误诊ESH
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家庭血压诊断高血压：≥135/85 mmHg
二、降压目标值（核心更新）
1. 通用目标（所有患者）
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第一目标：<140/90 mmHg（Ⅰ，A）ESC
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耐受良好者：进一步降至 **<130/80 mmHg**（Ⅰ，A）ESC
2. 分年龄目标
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<65 岁：SBP 120～<130 mmHg（Ⅰ，A）
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65～80 岁：SBP 130～<140 mmHg（Ⅰ，A）ESH
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>80 岁：SBP 140～150 mmHg（Ⅱa，B）ESH
3. 特殊人群
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糖尿病、冠心病、慢性肾病：<130/80 mmHg
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卒中后：<130/80 mmHg（Ⅱa，B）
三、药物治疗核心策略（Ⅰ，A）
1. 一线药物（4 类）
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ACEI/ARB、CCB、噻嗪类 / 噻嗪样利尿剂
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β 受体阻滞剂：非一线首选，仅用于合并心衰、心梗后、心绞痛、房颤等
2. 初始治疗原则（最大变化）
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多数患者初始即两药联合，优先单片复方制剂（SPC），提高依从性与达标率
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联合方案首选：ACEI/ARB + CCB 或 ACEI/ARB + 利尿剂
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例外：低危 1 级高血压（SBP<150 mmHg）、虚弱老人可单药起始
3. 联合治疗路径
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两药联合：ACEI/ARB + CCB / 利尿剂（首选）
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不达标：三药联合（ACEI/ARB + CCB + 利尿剂）
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仍不达标：加第四种药物（螺内酯优先，或 β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂）
4. 难治性高血压
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定义：三药足量联合（含利尿剂）后血压仍≥140/90 mmHg，或需四药控制
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处理：加用螺内酯（25–50 mg/d），或其他降压药
四、启动药物治疗的时机
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2/3 级高血压：立即启动药物 + 生活方式干预
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1 级高血压：
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低危、无靶器官损害：先3–6 个月生活方式干预，不达标再用药
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高危 / 极高危、有靶器官损害：立即启动药物
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正常高值（130–139/85–89 mmHg）：仅极高危（如确诊冠心病）可考虑药物（Ⅱb，C）ESC
五、生活方式干预（基础）
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限盐：<5 g/d
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减重：BMI 20–25，腰围男 < 94 cm、女 < 80 cm
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运动：每周≥150 分钟中等强度有氧运动
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限酒：男≤14 单位 / 周，女≤8 单位 / 周（1 单位≈125 ml 红酒 / 250 ml 啤酒）
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戒烟、均衡饮食、减压
六、特殊人群管理要点
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糖尿病：首选ACEI/ARB + CCB / 利尿剂，目标 < 130/80 mmHg
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慢性肾病：首选ACEI/ARB，联合 CCB / 利尿剂，目标 < 130/80 mmHg
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冠心病 / 心梗后：β 受体阻滞剂 + ACEI/ARB 为基础，可加 CCB / 利尿剂
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心衰：ACEI/ARB + β 受体阻滞剂 + 利尿剂 + 螺内酯，SBP 120–130 mmHg
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老年虚弱患者：从小剂量单药起始，缓慢滴定，避免低血压
七、核心更新对比（2013 vs 2018）
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项目 |
2013 版 |
2018 版 |
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降压目标 |
多数 < 140/90 mmHg |
多数 < 130/80 mmHg，<65 岁 120–<130 mmHg |
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初始治疗 |
单药为主，高危可联合 |
多数初始两药联合，优先 SPC |
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β 受体阻滞剂 |
一线 |
二线，仅用于特定适应证 |
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诊室外血压 |
辅助 |
诊断与管理的重要组成 |
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难治性高血压 |
螺内酯为可选 |
螺内酯为首选第四药 |
八、临床意义
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目标更积极：强化降压，显著降低心血管事件风险
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初始联合普及：解决治疗惰性，提高达标率
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简化路径：固定复方优先，便于临床执行
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精准分层：年龄、合并症、风险分层更细，个体化更强