心肌血运重建治疗中的抗血小板治疗——解读2018 年欧洲心脏病学

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一、核心原则

• 以缺血 - 出血风险平衡为核心，药物选择、启动时机与疗程需个体化。
• 双联抗血小板治疗（DAPT）为血运重建后基础方案，阿司匹林 + P2Y12 抑制剂为标准组合。
• 优先桡动脉路径、药物洗脱支架（DES），以降低出血与支架血栓风险。

二、不同临床场景的 DAPT 方案

1. 稳定性冠心病（SCAD）行 PCI

• 基础方案：阿司匹林（100mg qd）+氯吡格雷（600mg 负荷→75mg qd），DAPT 6 个月（ⅠA）。
• 强化选择（ⅡaB）：左主干、CTO、氯吡格雷抵抗 / 支架血栓史，可换用替格瑞洛 / 普拉格雷。
• 短程方案（ⅡbB）：高出血风险（PRECISE-DAPT≥25 分）可考虑3 个月 DAPT。

2. 急性冠脉综合征（ACS，NSTE-ACS/STEMI）行 PCI

• 首选方案（ⅠA）：阿司匹林 +替格瑞洛（180mg 负荷→90mg bid，12 个月）；无法获得替格瑞洛时用普拉格雷（60mg 负荷→10mg qd，禁忌：卒中 / TIA 史、高龄、低体重）。
• 次选（ⅠB）：氯吡格雷（600mg 负荷→75mg qd），仅用于无法使用替格瑞洛 / 普拉格雷者。
• 疗程（ⅠA）：标准 12 个月 DAPT；高缺血、低出血可延长至24–36 个月（ⅡaB）；高出血可缩短至6 个月（ⅡaB）。

3. 冠状动脉旁路移植术（CABG）

• 术前停药：替格瑞洛 **≥3 天 **、氯吡格雷 **≥5 天 **、普拉格雷 **≥7 天 **；阿司匹林可继续至术前。
• 术后恢复：无长期抗凝者，术后尽早重启 P2Y12 抑制剂，完成12 个月 DAPT（ⅠA）；高出血风险可缩短至6 个月（ⅡaB）。
• 单药长期：无高缺血风险者，DAPT 后阿司匹林终身（ⅠA）；有 MI 史、高缺血风险可替格瑞洛单药长期（ⅡbB）。

三、关键更新与特殊策略

1. 降阶梯治疗（ⅡaB）

• 适用：ACS PCI 后不适合 12 个月强效 DAPT者（高出血、不耐受替格瑞洛 / 普拉格雷）。
• 方案：普拉格雷 / 替格瑞洛使用 7–14 天后，换为氯吡格雷；可结合 ** 血小板功能检测（PFT）** 指导：高反应性则换回强效药，抑制充分则维持氯吡格雷至 12 个月。
• 依据：TROPICA-ACS 研究显示降阶梯不劣于标准强效 DAPT，出血更低。

2. DAPT 疗程决策（基于风险评分）

• PRECISE-DAPT 评分：≥25 分（高出血）→6 个月；≤25 分（低出血）→12 个月；高缺血（多支、糖尿病、支架长）→延长至 24–36 个月（ⅡaB）。
• SMART-DATE 研究：ACS 患者6 个月 DAPT不劣于 12 个月，但心梗风险更高，故12 个月仍为 ⅠA 推荐。

3. 房颤 / 需口服抗凝（OAC）患者

• 优选：**NOAC（利伐沙班 15mg qd、达比加群 150mg bid）** 优于华法林（ⅡaB）。
• 三联方案（OAC+DAPT）：≤1 个月（ⅠB），之后改为OAC + 单抗（氯吡格雷优先）至 12 个月；高出血者可直接双联（OAC + 氯吡格雷）。
• 剂量：阿司匹林 **≤100mg qd**；达比加群联合单抗时用150mg bid。

4. 血小板功能检测（PFT）与基因检测

• PFT（ⅡbB）：用于降阶梯、高缺血 / 出血、氯吡格雷抵抗者，指导药物选择与疗程。
• CYP2C19 基因（ⅡbB）：仅用于氯吡格雷，快代谢者可考虑换强效药，但不常规推荐。

四、药物选择与禁忌

五、围术期管理要点

• PCI 术中：普通肝素 / 依诺肝素抗凝；未用 P2Y12 抑制剂者可予坎格雷洛或 GPI（ⅡaB）。
• CABG 术前：替格瑞洛 **≥3 天 **、氯吡格雷 **≥5 天 **、普拉格雷 **≥7 天 **；阿司匹林可继续。
• 术后出血：BARC≥3 级出血需暂停 DAPT，先单抗或停药，出血控制后尽早恢复。

六、总结与推荐层级

• SCAD PCI：阿司匹林 + 氯吡格雷6 个月（ⅠA）；高危可替格瑞洛 / 普拉格雷（ⅡaB）。
• ACS PCI：阿司匹林 + 替格瑞洛 / 普拉格雷12 个月（ⅠA）；高出血可降阶梯 / 缩短至 6 个月（ⅡaB）。
• CABG：术后完成12 个月 DAPT（ⅠA）；高出血可 6 个月（ⅡaB）。
• 房颤 / OAC：NOAC 优先，三联 **≤1 个月 **，后双联至 12 个月（ⅠB）。
• 全程以缺血 - 出血平衡为核心，个体化决策疗程与药物。