外周动脉疾病抗栓药物治疗—2017欧洲外周动脉疾病诊治指南解读

一、指南核心推荐体系（证据分级）

• 推荐等级
  • Ⅰ 级：获益明确，强烈推荐（应做）
  • Ⅱa 级：获益大于风险，应该考虑
  • Ⅱb 级：获益可能大于风险，可以考虑
  • Ⅲ 级：无获益或有害，不推荐
   
• 证据级别
  • A 级：多中心随机对照试验（RCT）或 Meta 分析
  • B 级：单中心 RCT 或大规模观察性研究
  • C 级：专家共识、小样本研究或回顾性数据
   

二、分部位抗栓治疗推荐

（一）颈动脉 / 椎动脉疾病

1. 单药抗血小板（SAPT）
   • 症状性颈动脉狭窄：长期 SAPT（阿司匹林 75–100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d），Ⅰ，A 级。
   • 无症状颈动脉狭窄（>50%）：出血风险低时，长期低剂量阿司匹林，Ⅱa，C 级。
   • 颈动脉内膜切除术（CEA）后：长期 SAPT，Ⅰ，A 级（DAPT 增加出血，不推荐）。
    
2. 双联抗血小板（DAPT）
   • 颈动脉支架置入（CAS）后：阿司匹林 + 氯吡格雷至少 1 个月，Ⅰ，B 级。
   • 轻度卒中 / TIA 24h 内：可考虑 DAPT 并维持 1 个月，Ⅱb，B 级。
    

（二）下肢动脉疾病（LEAD）

1. 单药抗血小板（SAPT）
   • 症状性 LEAD：长期 SAPT，Ⅰ，A 级。
   • 血运重建术后：长期 SAPT，Ⅰ，A 级。
   • 腹股沟下旁路术后：SAPT，Ⅰ，A 级。
   • 药物选择：氯吡格雷优先于阿司匹林，Ⅱb，B 级（CAPRIE 研究支持）。
   • 孤立无症状 LEAD：不推荐常规抗血小板，Ⅲ，A 级（无获益）。
    
2. 双联抗血小板（DAPT）
   • 腹股沟下支架术后：DAPT至少 1 个月，Ⅱa，C 级。
   • 膝下假体旁路：可考虑 DAPT，Ⅱb，B 级（CASPAR 研究支持）。
   • 膝下自体静脉旁路：不推荐DAPT，Ⅲ，B 级。
    
3. 抗凝治疗
   • 自体静脉旁路：可考虑维生素 K 拮抗剂（VKA，如华法林），Ⅱb，B 级。
    

（三）肾动脉 / 肠系膜动脉疾病

• 症状性肾动脉狭窄：血运重建后长期 SAPT，Ⅰ，C 级。
• 肠系膜动脉支架：术后 DAPT1–3 个月，后长期 SAPT，Ⅱa，C 级（最佳疗程未明确）。

三、特殊人群与联合治疗

（一）合并房颤（AF）的 PAD 患者

• CHA₂DS₂-VASc≥2 分：推荐口服抗凝药（OAC）单药，Ⅰ，A 级。
• 血运重建术后：低出血风险时，OAC+SAPT至少 1 个月，Ⅱa，C 级；高出血风险时，OAC 单药，Ⅱa，C 级。
• 长期管理：高缺血风险可考虑 OAC+SAPT，Ⅱb，C 级。

（二）合并其他抗凝指征（如机械瓣）

• 稳定 PAD：推荐OAC 单药，Ⅱa，B 级。
• 近期血运重建：低出血风险时，OAC+SAPT1 个月，Ⅱa，C 级。

（三）抗栓药物选择要点

• 阿司匹林：75–100 mg/d，不耐受时换用氯吡格雷。
• 氯吡格雷：75 mg/d，LEAD 优先选择，Ⅱb，B 级。
• 替格瑞洛：不推荐用于 LEAD（EUCLID 研究无获益）。
• 华法林：仅用于自体静脉旁路或合并房颤等指征，INR 目标 2.0–3.0。

四、2017 版指南关键更新（对比 2011 版）

1. 无症状 LEAD：明确不推荐常规抗血小板（Ⅲ，A 级）。
2. LEAD 药物选择：氯吡格雷优先于阿司匹林（Ⅱb，B 级）。
3. 合并房颤：推荐 OAC 单药，而非联合抗血小板（Ⅱa，B 级）。
4. CAS 术后：DAPT 至少 1 个月（Ⅰ，B 级），取代既往短期方案。
5. 膝下旁路：假体旁路可考虑 DAPT，自体静脉旁路不推荐 DAPT。

五、临床实践要点总结

1. 分层决策：症状性 / 血运重建后用 SAPT；无症状 LEAD 不用常规抗栓。
2. 药物优选：LEAD 优先氯吡格雷；颈动脉优先阿司匹林。
3. DAPT 限用：CAS、膝下假体旁路、腹股沟下支架术后短期使用。
4. 抗凝指征：仅用于房颤、机械瓣、自体静脉旁路，避免常规联用。
5. 出血管理：联合治疗需评估出血风险，高风险者简化方案。