2018 ACC/AHA/HRS指南：心动过缓和心脏传导延迟患者的评估和管理

一、指南核心定位与适用范围

• 发布机构：美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、心律协会（HRS），2018 年 11 月发布。
• 核心目标：为临床提供心动过缓 / 传导延迟的评估、诊断、治疗（含起搏） 循证建议，强调症状 - 心律失常因果关系是决策关键ACC。
• 适用人群：窦性心动过缓 / 窦房结功能障碍、房室传导阻滞、室内传导阻滞（束支 / 分支阻滞）患者。

二、心动过缓与传导延迟分类（核心分型）

1. 窦房结功能障碍（SND）

• 表现：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢 - 快综合征。
• 病因：年龄相关纤维化、缺血、药物（β 受体阻滞剂、胺碘酮等）、甲减、睡眠呼吸暂停AHA。
• 关键原则：无固定心率 / 停搏阈值，必须症状与心动过缓时间相关才考虑起搏AHA。

2. 房室传导阻滞（AVB）

• 一度 AVB：PR 间期＞200ms，通常无症状，一般无需起搏。
• 二度 AVB
  • I 型（文氏）：PR 逐渐延长后脱漏，多为房室结水平，无症状通常不起搏。
  • II 型：PR 固定、突发脱漏，希氏束 - 浦肯野系统病变，无论症状均建议起搏（I 类）AHA。
   
• 高度 AVB：连续 2 个及以上 P 波未下传，无论症状均建议起搏（I 类）AHA。
• 三度（完全）AVB：房室完全分离，无论症状均建议起搏（I 类）AHA。

3. 室内传导阻滞

• 左 / 右束支阻滞、左前 / 左后分支阻滞；新发左束支阻滞提示结构性心脏病，需超声评估（I 类）ACC。

三、评估流程（核心步骤）

1. 初始评估

• 病史与症状：头晕、黑朦、晕厥、乏力、运动耐量下降、心悸；明确症状与心动过缓的时间关联AHA。
• 心电图（ECG）：确诊心动过缓 / 阻滞类型；动态心电图（Holter）：捕捉间歇性心律失常，评估症状相关性。
• 实验室检查：电解质（钾、镁）、甲状腺功能、心肌酶、药物浓度筛查ACC。
• 心脏影像学：经胸超声（I 类）：评估结构性心脏病、左室功能；新发左束支阻滞、二度 II 型 / 高度 / 三度 AVB 均需超声ACC。

2. 进阶评估（必要时）

• 电生理检查（EPS）：明确阻滞部位（希氏束以上 / 以下）、评估窦房结功能；用于症状不典型、需定位阻滞的患者。
• 运动试验：评估心率变时功能，鉴别生理性与病理性心动过缓ACC。
• 睡眠监测：夜间心动过缓需排查睡眠呼吸暂停，治疗原发病可改善心律失常AHA。

四、治疗核心建议（起搏指征，按类型）

1. 窦房结功能障碍（SND）起搏指征

• I 类（强烈推荐）
  • 症状性心动过缓（心率＜40 次 / 分或长间歇），症状与心动过缓明确相关AHA。
  • 慢 - 快综合征，需药物控制房颤但导致症状性心动过缓ACC。
  • 窦房结恢复时间显著延长（＞3s）伴症状ACC。
   
• IIa 类（获益＞风险）
  • 心率＜40 次 / 分，症状不明确但高度相关ACC。
  • 房颤伴长间歇（＞5s）伴症状ACC。
   
• III 类（不推荐）
  • 无症状心动过缓（包括夜间心率 40–50 次 / 分）AHA。
  • 症状与心动过缓无关AHA。
   

2. 房室传导阻滞（AVB）起搏指征

• I 类（强烈推荐）
  • 三度 / 高度 AVB（非可逆原因），无论症状AHA。
  • 二度 II 型 AVB（非可逆原因），无论症状AHA。
  • 房室结以下阻滞伴症状（头晕、晕厥）AHA。
  • 房颤伴三度 / 高度 AVB 伴症状或长间歇（＞5s）ACC。
   
• IIa 类（获益＞风险）
  • 一度 AVB 伴严重症状（如晕厥、心衰），排除其他原因ACC。
  • 二度 I 型 AVB（希氏束以下）伴症状ACC。
   
• III 类（不推荐）
  • 无症状一度 / 二度 I 型 AVB（房室结水平）AHA。
  • 可逆性 AVB（如药物、电解质紊乱、急性心梗一过性）AHA。
   

3. 室内传导阻滞起搏指征

• I 类
  • 双分支 / 三分支阻滞伴间歇性三度 / 高度 AVBACC。
  • 双分支阻滞伴症状性心动过缓或晕厥（排除其他原因）ACC。
   
• IIa 类
  • 不明原因晕厥，电生理提示希氏束 - 浦肯野系统病变ACC。
   

五、起搏模式选择（核心推荐）

• 窦房结功能障碍：优先AAI/R（单腔心房起搏）；合并房室传导阻滞或房颤，选DDD/R（双腔）ACC。
• 房室传导阻滞：DDD/R（双腔） 为首选，维持房室同步；心室率依赖者可选VVI/R（单腔心室）ACC。
• 慢 - 快综合征：DDD/R 联合房颤药物，必要时射频消融ACC。

六、特殊人群与场景

• 睡眠呼吸暂停：夜间心动过缓不直接起搏，先治疗睡眠呼吸暂停；合并其他指征再考虑起搏AHA。
• 急性心梗：一过性二度 I 型 / 一度 AVB不常规起搏；二度 II 型 / 三度 / 高度 AVB建议临时起搏，持续存在则永久起搏ACC。
• TAVR 术后：术后新发高度 / 三度 AVB，建议永久起搏；双分支阻滞需密切监测。
• 药物相关性心动过缓：先停药 / 减量；无法停药且症状性心动过缓，考虑起搏ACC。

七、关键更新与原则

1. 症状 - 心律失常相关性：SND 决策核心，无固定心率阈值AHA。
2. 房室结以下阻滞：二度 II 型、高度、三度 AVB无论症状均起搏AHA。
3. 可逆因素排查：药物、电解质、甲减、睡眠呼吸暂停等需先处理ACC。
4. 起搏模式个体化：优先生理性起搏（双腔 / 心房起搏），减少心室起搏比例ACC。