2018 心肌梗死通用定义（第四版）- 中文翻译版（核心内容）

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一、核心概念更新

1. 心肌损伤（Myocardial Injury）

• 定义：心肌肌钙蛋白（cTn）水平升高，至少 1 次超过正常参考值上限的第 99 百分位数（99th URL）
• 急性心肌损伤：cTn 水平动态升高和 / 或下降（排除慢性持续升高）
• 意义：首次明确区分心肌损伤与心肌梗死，cTn 升高仅提示损伤，需结合缺血证据才能诊断心梗

2. 急性心肌梗死（AMI）诊断标准（必须同时满足）

1. 存在急性心肌损伤：cTn＞99th URL，且有动态升降
2. 具备至少 1 项急性心肌缺血证据：
   • 心肌缺血症状（胸痛、胸闷、呼吸困难、大汗、恶心等）
   • 新发缺血性心电图改变（ST‑T 动态演变、新发左束支传导阻滞等）
   • 病理性 Q 波形成
   • 影像学证实新发存活心肌丢失 / 节段室壁运动异常（与缺血病因一致）
   • 造影或尸检发现冠状动脉血栓（仅适用于 1 型心梗）
    

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二、心肌梗死分型（5 型）

1 型：自发性心肌梗死

• 机制：动脉粥样硬化斑块破裂 / 糜烂 / 裂隙，继发血栓形成，导致冠状动脉急性闭塞
• 诊断：急性心肌损伤 + 缺血证据 +冠脉血栓证据（造影 / 尸检）

2 型：心肌氧供需失衡型心梗

• 机制：非血栓性心肌氧供 - 需失衡（如严重贫血、低血压、心动过速、呼吸衰竭、高血压伴左室肥厚）
• 诊断：急性心肌损伤 + 缺血证据 +无冠脉血栓，且存在明确供需失衡诱因

3 型：心脏性猝死型心梗

• 定义：心肌缺血症状 + 心电图提示新发缺血改变，但在 cTn 检测结果出来前发生心脏性死亡
• 要点：尸检证实存在急性心梗病理改变

4 型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心梗

• 4a 型（PCI 相关）：
  • 术前 cTn 正常：术后 48h 内 cTn＞5×99th URL
  • 术前 cTn 升高（稳定 / 下降）：术后较基线升高＞20%，且 cTn＞5×99th URL
  • 需合并：新发缺血 ECG 改变、病理性 Q 波、新发室壁运动异常、造影提示操作相关并发症（夹层、闭塞、栓塞等）
   
• 4b 型（支架内血栓）：造影 / 尸检证实支架内血栓，符合 1 型心梗标准JACC
• 4c 型（支架内再狭窄）：支架内再狭窄 + 缺血证据，符合 1 型心梗标准JACC

5 型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心梗

• 标准：
  • 术前 cTn 正常：术后 48h 内 cTn＞10×99th URL
  • 术前 cTn 升高（稳定 / 下降）：术后较基线升高＞20%，且 cTn＞10×99th URL
  • 需合并：病理性 Q 波、新发室壁运动异常、造影提示桥血管闭塞 / 栓塞等
   

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三、关键更新要点（对比 2012 版）

1. 明确区分心肌损伤与心梗：cTn 升高≠心梗，必须结合缺血证据
2. 强化高敏肌钙蛋白（hs‑cTn）应用：推荐 hs‑cTn 快速诊断流程，提高早期检出率
3. 细化 4/5 型心梗阈值：明确 PCI/CABG 术后 cTn 升高倍数及基线调整标准
4. 更新病理定义：心梗为长时间缺血导致的心肌细胞死亡，强调缺血时间与坏死的关系
5. 纳入 CMR 应用：心脏磁共振用于鉴别心肌损伤病因（缺血 / 非缺血）

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四、临床应用要点

• 诊断流程：先判断急性心肌损伤（cTn 动态升高）→ 再寻找缺血证据→ 分型
• 鉴别诊断：2 型心梗需排除 1 型（冠脉血栓），4/5 型需结合手术史与 cTn 阈值
• 预后与治疗：分型指导治疗（1 型需抗栓 / 再灌注，2 型需纠正供需失衡）