美国心脏病学会/美国心脏协会2018版胆固醇指南的新推荐

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一、风险评估与一级预防（40–75 岁）

1. 风险分层
   • 低风险：<5%
   • 临界风险：5%–<7.5%
   • 中风险：7.5%–<20%
   • 高风险：≥20%AHA
    
2. 他汀启动原则
   • 糖尿病（40–75 岁，LDL‑C≥70 mg/dL）：直接启动中等强度他汀，无需计算 10 年风险AHA
   • 无糖尿病、10 年风险≥7.5%：中等强度他汀（医患共同决策）
   • 中风险（7.5%–19.9%）：结合风险增强因素（家族史、高血压、吸烟、慢性肾病、炎症标志物升高等）判断AHA
    
3. CAC 评分（冠脉钙化积分）
   • 中风险、他汀决策不确定时，推荐 CAC：
     • CAC=0：可暂缓他汀（除外吸烟、糖尿病、早发家族史）NCBI
     • CAC≥100：倾向启动他汀NCBI
      
    
4. 严重高胆固醇血症（LDL‑C≥190 mg/dL，20–75 岁）
   • 直接高强度他汀，无需风险计算AHA
    

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二、二级预防（确诊 ASCVD：心梗、卒中、外周动脉病等）

1. 极高危人群（复发性事件、多支病变、糖尿病 + ASCVD 等）
   • 目标：LDL‑C 较基线降幅≥50% 且 < 70 mg/dL（<1.8 mmol/L）ACCAHA
   • 阶梯用药：
     1. 最大耐受高强度他汀
     2. 不达标：加依折麦布（IIa）ACC
     3. 仍不达标：加 PCSK9 抑制剂（IIb）ACCAHA
      
    
2. 非极高危 ASCVD
   • 目标：LDL‑C 降幅≥50% 且 < 100 mg/dL（<2.6 mmol/L）ACC
    

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三、家族性高胆固醇血症（FH）与严重高胆固醇

• LDL‑C≥190 mg/dL：高强度他汀AHA
• 他汀 + 依折麦布后仍≥100 mg/dL：可加 PCSK9 抑制剂（IIb）ACCAHA
• 基线 LDL‑C≥220 mg/dL，他汀 + 依折麦布后仍≥130 mg/dL：考虑 PCSK9 抑制剂（IIb）ACC

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四、治疗强度与监测

• 他汀强度定义
  • 高强度：LDL‑C 降幅≥50%（阿托伐他汀 40–80 mg、瑞舒伐他汀 20–40 mg）
  • 中等强度：降幅 30%–<50%
  • 低强度：降幅 < 30%AHA
   
• 监测
  • 启动 / 调量后4–12 周查血脂；之后每 3–12 个月复查
   

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五、非他汀药物的正式定位（2018 新增）

1. 依折麦布
   • 极高危 ASCVD：他汀不达标时优先联用（IIa）ACC
   • 严重高胆固醇（≥190 mg/dL）：他汀后仍≥100 mg/dL 时加用（IIa）ACC
    
2. PCSK9 抑制剂
   • 极高危 ASCVD：他汀 + 依折麦布仍不达标时考虑（IIb）ACC
   • FH / 严重高胆固醇：他汀 + 依折麦布后仍高时考虑（IIb）ACC
    

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六、生活方式（贯穿始终）

• 所有人群：健康饮食、规律运动、控制体重、戒烟限酒，为降脂基础AHA

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七、与 2013 版关键差异

• 2013：仅 4 类他汀获益人群、无明确 LDL‑C 目标、无非他汀推荐
• 2018：细化风险分层、引入 CAC、明确 LDL‑C 降幅 / 目标、正式纳入依折麦布与 PCSK9 抑制剂阶梯治疗、强化医患共同决策AHA