2021 年 ASTCT 发布的《造血细胞移植后肠杆菌目（Enterobacterales）感染的预防和管理》指南，核心聚焦多重耐药肠杆菌（尤其 CRE） 的防控与治疗，强调筛查优先、精准预防、分层治疗、感染控制四大策略。以下为核心要点：
一、核心背景与风险
-
肠杆菌目（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）是 HCT 后最常见革兰阴性菌感染源，CRE感染死亡率高达50%–60%。
-
高危因素：重度黏膜炎、长期中性粒细胞缺乏、广谱抗生素暴露、移植物抗宿主病（GVHD）、既往 CRE 定植。
二、预防策略（核心：筛查 + 感控 + 抗菌管理）
1. 定植筛查（强推荐）
-
筛查人群：来自CRE 流行区、既往CRE 感染 / 定植、allo-HCT、清髓预处理、长期住院 / 广谱抗生素患者。
-
筛查方法：移植前 + 移植后每周行直肠拭子 CRE 筛查（PCR + 培养）；阳性者持续监测至定植清除。
-
筛查价值：CRE 定植是后续菌血症最强预测因子（allo-HCT 定植者菌血症率约39%），指导抢先治疗。
2. 感染控制（强推荐）
-
标准预防：严格手卫生、接触隔离（单间 /cohort）、手套 + 隔离衣、环境消毒。
-
CRE 定植 / 感染患者：单独隔离，专人护理，医疗用品专用，严格限制人员流动。
-
抗菌 stewardship：限制碳青霉烯类 / 广谱头孢使用；发热粒缺经验性治疗72h 评估，尽早降阶梯。
3. 抗菌药物预防（分层推荐）
-
标准预防：氟喹诺酮类（环丙沙星 / 左氧氟沙星）用于粒缺期（尤其allo-HCT、清髓、预期粒缺 > 7 天）。
-
CRE 高风险：不常规口服非吸收抗生素去定植（易诱导耐药）；仅在暴发 / 极高危时，多黏菌素 + 新霉素短期尝试。
-
去定植备选：FMT（粪菌移植）可清除75% MDR 肠杆菌定植，推荐移植前≥4 周实施（粒缺期禁用）。
三、诊断策略（快速 + 精准）
1. 临床预警
-
发热（≥38.3℃）+ 粒缺、腹痛 / 腹泻 / 腹膜炎、低血压 / 休克、肺部浸润、导管相关感染，高度怀疑肠杆菌感染。
2. 微生物检测（强推荐）
-
血培养：发热即刻双侧双瓶，CRE 阳性需48h 内报告碳青霉烯酶基因型（KPC、NDM、VIM 等）。
-
快速诊断：MALDI-TOF、PCR、碳青霉烯酶检测，24h 内明确菌种 + 耐药性。
-
部位标本：尿液、痰液、腹水、导管尖端同步培养，明确感染灶。
四、治疗策略（分层 + 联合 + 足剂量）
1. 经验性治疗（发热粒缺启动）
-
非 CRE 流行区 / 低危：哌拉西林 - 他唑巴坦 / 头孢吡肟 ± 氨基糖苷，覆盖敏感肠杆菌 + 铜绿。
-
CRE 流行区 / 定植 / 高危：初始覆盖 CRE：头孢他啶 - 阿维巴坦、美罗培南 - 瓦巴坦、亚胺培南 - 瑞来巴坦；产金属酶（NDM/VIM） 用头孢地尔 + 氨曲南或多黏菌素 + 替加环素 + 氨基糖苷。
2. 目标治疗（药敏结果指导）
|
耐药类型 |
首选方案 |
备选方案 |
|
ESBL+ |
碳青霉烯类（美罗培南 / 亚胺培南） |
哌拉西林 - 他唑巴坦（敏感时） |
|
CRE（KPC 型） |
头孢他啶 - 阿维巴坦、美罗培南 - 瓦巴坦 |
多黏菌素 + 替加环素 ± 氨基糖苷 |
|
CRE（金属酶型） |
头孢地尔 + 氨曲南 |
多黏菌素 + 替加环素 + 氨基糖苷 |
|
泛耐药（XDR） |
新型 β 内酰胺酶抑制剂复合制剂 + 联合 |
FMT 辅助去定植 |
3. 治疗原则（强推荐）
-
联合治疗：CRE 感染推荐2–3 种药敏敏感药物联合（β 内酰胺 + 氨基糖苷 + 四环素 / 多黏菌素）。
-
剂量优化：碳青霉烯类延长输注（3h）、大剂量；多黏菌素负荷 + 维持；氨基糖苷个体化PK/PD调整。
-
疗程：菌血症至体温正常 + 粒缺恢复 + 血培养转阴后7–14 天；深部感染（肺炎 / 脓肿） ≥14–21 天。
-
感染灶控制：导管拔除、脓肿引流、腹膜炎 / 肠道感染支持 + 手术评估。
五、特殊人群与管理
-
allo-HCT + GVHD：免疫抑制 + 黏膜损伤，CRE 风险极高，强化筛查 + 隔离 + 广谱覆盖。
-
儿童：剂量按体重，避免喹诺酮（软骨毒性），优先 β 内酰胺类。
-
复发 / 难治：FMT作为辅助去定植；噬菌体治疗处于临床研究阶段。
六、核心推荐总结
-
筛查优先：CRE 流行区 / 高危患者移植前后规律直肠筛查，阳性者抢先干预。
-
感控底线：手卫生 + 接触隔离 + stewardship是防控 MDR 肠杆菌基础。
-
治疗精准：快速诊断 + 药敏指导 + 联合足量，CRE 感染首选新型 β 内酰胺酶抑制剂复合制剂。
-
去定植谨慎：不常规口服抗生素去定植，FMT 可用于难治性定植（移植前≥4 周）。