2018 年美国心脏协会（AHA/ACC）血脂管理指南核心解读

一、核心定位与核心理念

• 核心目标：以降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，含心梗、卒中、外周动脉疾病等） 为核心，而非单纯降胆固醇数值。
• 核心理念：风险导向、LDL-C 为核心靶点、他汀为基石、非他汀为补充、全生命周期管理，首次纳入药物价值 / 成本考量ACC。
• 关键突破：放弃 2013 版 “仅按风险强度推荐他汀”，回归 LDL-C 治疗目标值，明确极高危 / 高危人群的降脂幅度与阈值。

二、风险分层与人群分类（核心决策框架）

1. 临床 ASCVD 患者（二级预防）

• 核心策略：高强度他汀（或最大耐受他汀）为一线，目标LDL-C 降幅≥50%，基础目标 < 70 mg/dL（1.8 mmol/L）。
• 极高危 ASCVD（含复发性事件、多血管病变、糖尿病 / CKD 合并 ASCVD 等）：他汀达标后 LDL-C 仍≥70 mg/dL，加用非他汀（依折麦布优先，后续 PCSK9 抑制剂），目标可至 < 55 mg/dL 甚至 < 40 mg/dL。
• 不耐受高强度他汀：用最大耐受中等强度他汀，确保 LDL-C 降幅≥30%~50%。

2. 严重原发性高胆固醇血症（LDL-C≥190 mg/dL，≥4.9 mmol/L）

• 无需计算 10 年 ASCVD 风险，直接启动高强度他汀，目标 LDL-C 降幅≥50%；未达标加用依折麦布，仍不达标加 PCSK9 抑制剂。
• 适用人群：家族性高胆固醇血症（FH）等遗传性高脂血症，属极高危人群。

3. 糖尿病患者（40~75 岁，LDL-C≥70 mg/dL）

• 1 型 / 2 型糖尿病均适用，无需风险评估，直接启动中等强度他汀，目标 LDL-C 降幅≥30%；合并 ASCVD 或多重危险因素者升级为高强度他汀。
• 糖尿病 + LDL-C≥190 mg/dL：按 “严重高胆固醇血症” 处理，用高强度他汀。

4. 非糖尿病成人（40~75 岁，一级预防）

• 第一步：用汇总队列方程（PCE） 计算 10 年 ASCVD 风险，结合 LDL-C（70~189 mg/dL）分层：
  • 高风险（≥20%）：直接高强度他汀，LDL-C 降幅≥50%，目标 < 70 mg/dL；
  • 临界 - 中风险（7.5%~19.9%）：核心决策层，需结合风险增强因素或 CAC 评分决定是否用药；
  • 低风险（<7.5%）：以生活方式干预为主，不常规用他汀。
   
• 风险增强因素（指南新增，强化中危人群判断）：
   
  早发 ASCVD 家族史（男 < 55 岁 / 女 < 65 岁）、LDL-C 持续≥160 mg/dL、代谢综合征、慢性肾病、子痫前期 / 早绝经（<40 岁）、慢性炎症（类风湿 / 银屑病 / HIV）、南亚裔、甘油三酯持续≥175 mg/dL、载脂蛋白 B 升高、高敏 C 反应蛋白（hs-CRP）≥2 mg/L、踝肱指数（ABI）<0.9AHA。
• 冠脉钙化（CAC）评分（决策 “不确定” 时的关键工具）：
  • CAC=0：可暂缓他汀（除非合并糖尿病、早发家族史、长期吸烟），以生活方式干预为主；
  • CAC≥100 Agatston 单位或≥75th 百分位：支持启动他汀；
  • CAC 1~99：结合临床危险因素综合判断。
   

三、他汀治疗强度与 LDL-C 降幅标准（核心量化指标）

• 核心原则：优先达标降幅，再看绝对值；不耐受高强度者，以 “最大耐受剂量 + 联合非他汀” 实现目标。

四、非他汀类药物的定位与使用场景（指南重大更新）

1. 依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）
   • 地位：极高危 ASCVD / 严重高胆固醇血症他汀达标后 LDL-C 仍≥70 mg/dL 的首选联合药物，可使 LDL-C 再降 15%~20%，安全性好、性价比高。
    
2. PCSK9 抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）
   • 地位：他汀 + 依折麦布后仍未达标的极高危人群（或他汀不耐受的极高危），可使 LDL-C 再降 50%~60%，指南明确其心血管获益，同时纳入成本 - 价值考量。
    
3. 其他药物
   • 贝特类 / 鱼油制剂：仅用于甘油三酯≥500 mg/dL（预防胰腺炎），不常规用于 ASCVD 一级 / 二级预防；高纯度鱼油（EPA）可用于高甘油三酯合并 ASCVD 的辅助治疗。
    

五、全生命周期血脂管理（覆盖儿童至老年）

• 儿童 / 青少年（2~18 岁）：优先生活方式干预；家族性高胆固醇血症或 LDL-C≥190 mg/dL，≥10 岁可考虑低 - 中等强度他汀，重点评估终身风险。
• 年轻成人（20~39 岁）：每 4~6 年查血脂，评估终身 ASCVD 风险，强化生活方式，不常规用他汀，除非 LDL-C≥190 mg/dL 或有早发家族史。
• 老年人（≥75 岁）：二级预防（ASCVD 患者）继续他汀；一级预防需个体化，评估获益 / 风险（肌病、肝肾损伤、药物相互作用），优先中等强度他汀。

六、关键临床流程（极简决策路径）

1. 所有成人：筛查血脂（总胆、LDL-C、HDL-C、甘油三酯），排除继发性高脂血症（甲减、肾病综合征、药物等）。
2. 按 4 类人群分层：ASCVD→严重高胆固醇血症→糖尿病→非糖尿病 40~75 岁。
3. 非糖尿病中危人群：先查风险增强因素，有则启动他汀；无则测 CAC，CAC=0 暂缓，≥100 启动。
4. 治疗：他汀为基石，达标优先；极高危未达标→依折麦布→PCSK9 抑制剂；全程生活方式干预（饮食、运动、减重、戒烟限酒）。
5. 监测：启动 / 调整治疗后 4~12 周查血脂，达标后每 3~12 个月监测，同时评估安全性（肝酶、肌酸激酶、血糖）。

七、与 2013 版指南的核心差异

八、核心总结