2019 BHRS 指南：心脏植入性电子设备 (CIEDs) 患者手术前后管理（核心要点）

一、核心原则与适用范围

1. 核心目标

• 规避 EMI 导致的 CIED 异常（起搏抑制、固定频率起搏、ICD 误放电、软件复位、电极 / 脉冲发生器损伤）。
• 保障起搏依赖患者的基础心率、ICD 患者的恶性心律失常防治，平衡手术安全与设备功能。

2. 适用设备

• 心动过缓起搏：单腔 / 双腔 / 双心室起搏器（PPM、CRT-P）。
• 恶性心律失常防治：单腔 / 双腔 / 双心室 ICD、CRT-D。
• 心电监测：ILR、ICM（仅记录，无治疗功能，风险最低）。

3. 核心风险源

• 手术电刀 / 电凝（单极＞双极）、体外除颤、碎石、电休克、神经电生理检查等强 EMI 源。
• EMI 多为一过性，强场（γ 射线、超强磁场）可能致永久损伤；ICD 易将 EMI 误判为室速 / 室颤，引发误放电。

二、术前管理（筛查→评估→程控→准备）

1. 术前筛查与信息登记（强制流程）

• 入院筛查：必须独立核实CIED 存在（不依赖患者自述），记录于病历并标注重点关注，同步告知麻醉、手术团队。
• 核心信息建档（从随访门诊 / 设备卡获取）：
  1. 设备类型、厂家、型号；植入 / 随访医院、末次随访日期。
  2. 电池状态（是否接近耗竭）、电极完整性、是否为临床研究设备。
  3. 植入位置（常规胸前区，皮下 ICD 多在胸外侧，罕见腹部）。
  4. 起搏依赖状态、基础起搏 / 感知参数、ICD 治疗配置。
   

2. 术前设备评估（随访门诊主导）

• 常规随访未逾期：无需额外术前检查，门诊确认设备功能、电池、电极正常即可。
• 需补充检查的情况：随访逾期、电池低电压、电极异常、起搏依赖、非本院植入设备。
• 关键评估结论：是否起搏依赖、是否需调整参数、ICD 是否需术前灭活。

3. 术前程控与 ICD 灭活（核心操作）

（1）起搏器（PPM/CRT-P）

• 非起搏依赖、手术远离设备、短程电刀：无需常规程控，术中监测即可。
• 起搏依赖 + 近设备长时电刀：程控为非频率适应性模式（关闭分钟通气量等传感器），必要时设固定低限频率，避免 EMI 致起搏抑制。
• 避免术前盲目用磁铁（仅紧急替代程控）。

（2）ICD/CRT-D（高风险核心）

• 原则：手术涉及电刀 / 强 EMI 时，必须术前灭活抗心动过速治疗（ATP + 除颤），仅保留起搏功能（若需）。
• 灭活方式：优先专业人员用程控仪正式灭活（金标准）；紧急无程控条件时，临时用磁铁（需明确设备磁响应特性）。
• 灭活时机：手术即刻前完成，全程心电监测 + 体外除颤备用。

（3）ILR/ICM

• 无治疗功能，无需程控 / 灭活；术前可清空记录内存，术后剔除 EMI 伪差事件。

4. 术前应急准备

• 必备设备：体外除颤仪（电极片远离 CIED 及电极路径）、临时起搏设备、心肺复苏装备。
• 麻醉 / 手术团队培训：明确 CIED 位置、EMI 防护要点、设备异常应急流程。

三、术中管理（EMI 防护 + 监测 + 应急）

1. EMI 核心防护（电刀 / 电凝优先规范）

• 电刀选择：优先双极模式，禁用 / 慎用单极（EMI 风险显著更高）。
• 电刀使用限制：短脉冲、低功率，避免连续使用；电流回路（电刀极→回路电极）远离 CIED 脉冲发生器及电极路径。
• 手术区域：避免直接在 CIED 植入部位、电极走行区操作电刀。

2. 术中监测要求

• 全程心电监测（警惕起搏波误判，结合脉搏、血氧饱和度验证心率）。
• ICD 灭活期间：持续心电监护，除颤仪待命，严禁中断监测。
• 异常处理：发现起搏抑制、心率骤降，立即暂停电刀，调整模式 / 启用临时起搏。

3. 特殊操作规范

• 体外除颤：电极片贴于前胸 - 后背，距 CIED≥8cm，避免电流穿过设备；除颤后立即核查 CIED 功能。
• 胸腔 / 心脏手术：常规术后胸片核查电极位置，术中避免牵拉电极。
• 碎石 / 电休克：碎石焦点远离 CIED；电休克期间 ICD 全程灭活，术后 1 个月内复查设备。

四、术后管理（复程控→监测→随访）

1. 术后即时处理

• ICD/CRT-D：手术结束后立即复能抗心动过速治疗（优先程控仪，紧急用磁铁过渡），复能后确认治疗功能正常。
• 术前程控调整者：尽快恢复术前参数（原则当日完成），恢复后持续心电监测至稳定。
• 异常事件处理：术中电刀直接接触设备 / 电极、出现起搏异常、ICD 误放电，术后立即全面设备检查。

2. 术后设备核查（分场景）

3. 术后监测与随访

• 监测：ICD 复能前、起搏依赖患者参数恢复前，入监护室持续监测。
• 长期随访：常规按 CIED 随访周期（PPM 每 12 个月，ICD/CRT-D 每 6 个月）；高风险手术（心脏、近设备大手术）术后 1 个月内加查。

五、分手术类型简化管理（核心速查）

六、紧急手术与心脏骤停处理

1. 紧急手术

• 优先执行核心流程：核实 CIED、备体外除颤 / 临时起搏、ICD 紧急灭活（磁铁过渡）、术中严格 EMI 防护。
• 无程控条件时：起搏依赖者用磁铁触发固定频率起搏，ICD 用磁铁临时抑制治疗功能。

2. 心脏骤停

• 按标准心肺复苏（CPR）流程，不受 CIED 状态影响；施救者接触患者无电击风险。
• 需体外除颤时：移除 CIED 上磁铁（若有），电极片远离设备，除颤后立即核查 CIED 功能。

七、关键禁忌与注意事项

1. 禁止在 CIED 植入部位、电极走行区直接使用单极电刀。
2. 禁止术前盲目对 ICD 用磁铁（仅紧急替代程控，需明确磁响应）。
3. 禁止 ICD 灭活后脱离监测，禁止延迟术后复能。
4. 电池耗竭、电极断裂的 CIED 患者，优先处理设备问题，再行择期手术。