2019 SFMV 共识声明：静脉血栓栓塞性疾病未解决的问题（核心要点）

一、共识核心框架与方法

• 聚焦四大未解决问题：下肢 DVT 复发诊断、远端 DVT 治疗、血栓后综合征（PTS）、浅表静脉血栓（SVT）治疗。
• 方法学：19 位血管医学、血液学、内科、方法学专家组成工作组，分 4 个专题小组（每组 5-6 人），系统检索 1980-2017 年文献，经德尔菲法达成共识，推荐标注证据等级。
• 核心定位：补充国际指南空白，针对 “证据不足但临床高频” 的场景给出专家级路径，而非替代现有指南。

二、下肢 DVT 复发的诊断（核心争议：如何区分 “复发” 与 “残留血栓”）

1. 诊断难点

• 急性复发与慢性残留血栓的影像学、临床、生物标志物区分缺乏金标准；无症状血栓的复发判定无统一阈值。
• 复发性 DVT 与首次 DVT 的风险分层、抗凝策略差异无明确证据。

2. 共识核心推荐

• 影像学优先：下肢静脉加压超声（CUS）为首选，需与基线影像（首次 DVT 确诊时） 对比，核心判断标准：
  • 新出现不可压缩静脉节段（既往通畅）；
  • 原有血栓范围向近端延伸≥5mm 或 血栓直径较基线增加≥4mm；
  • 出现新的静脉段血栓（对侧或同侧非受累段）。
   
• 生物标志物辅助：D - 二聚体仅作排除工具，升高不能确诊复发；阴性结合临床低危可基本排除，阳性需影像学验证。
• 临床场景分层
  • 有症状（疼痛、肿胀、皮温升高等）+ 影像学阳性 → 确诊复发，启动治疗剂量抗凝；
  • 无症状 + 影像学可疑 → 每周 CUS 监测，不盲目抗凝；
  • 抗凝中疑似复发 → 优先排查抗凝依从性 / 剂量不足，再评估复发。
   
• 特殊人群：癌症相关 DVT、妊娠 / 产后、抗磷脂综合征（APLS）患者，复发诊断需结合原发病，放宽影像学阳性判定阈值。

三、远端深静脉血栓（小腿 DVT，累及腓静脉、胫前 / 后静脉等）的治疗

1. 核心未解决问题

• 治疗剂量 vs 预防剂量抗凝的获益 - 风险比；无症状远端 DVT 是否需要抗凝；抗凝疗程；弹力袜 / 滤器的价值。

2. 共识核心推荐

（1）抗凝策略分层

• 有症状远端 DVT：推荐治疗剂量抗凝（LMWH/DOAC/VKA），疗程至少 3 个月；急性期（1-2 周）可联合弹力袜缓解症状，急性期后不推荐弹力袜预防 PTS（仅对症）。
• 无症状远端 DVT
  • 低危（无癌症、无血栓延伸风险、无凝血异常）：单纯 CUS 监测（第 1、2、4 周），不常规抗凝；
  • 高危（癌症、APLS、既往 VTE、血栓长度＞5cm、多静脉受累）：推荐治疗剂量抗凝；拒绝治疗剂量者，可予预防剂量抗凝。
   
• 抗凝禁忌者：不推荐下腔静脉滤器（风险＞获益），以密切 CUS 监测为主，必要时短期物理预防。

（2）特殊亚组

• 癌症相关远端 DVT：无论症状与否，均予治疗剂量抗凝（优选 LMWH 或 DOAC），疗程至癌症活动期结束；
• APLS 合并远端 DVT：转诊专科中心，治疗剂量抗凝≥3 个月，三抗体均阳性 / 动脉血栓 / 反复复发者，建议长期 VKA（INR 2-3），优于 DOAC；
• 术后 / 创伤后远端 DVT：结合手术类型，预防剂量抗凝 + 监测，症状性者升级为治疗剂量。

（3）滤器与介入

• 远端 DVT不常规推荐 CDT / 机械溶栓，仅用于血栓快速向近端延伸、伴严重症状或抗凝失败的个案。

四、血栓后综合征（PTS）：预防与治疗的未解决问题

1. 核心争议

• PTS 预测标志物缺乏；弹力袜、早期介入、长期抗凝的预防价值；介入治疗（静脉成形 / 支架）的适应症与时机。

2. 共识核心推荐

（1）预防策略

• 急性期 DVT 规范抗凝是 PTS 预防基础，疗程不足是首要危险因素；
• 弹力袜：急性期（前 2 周）可缓解症状，不推荐长期穿戴（＞3 个月）预防 PTS，仅用于对症改善水肿 / 疼痛；
• 早期活动：无禁忌者鼓励急性期下床活动，不增加 PE 风险，利于 PTS 预防；
• 高危预测：髂股 DVT、血栓负荷大、抗凝依从性差、复发性 DVT、癌症、肥胖为 PTS 高危因素，需强化随访。

（2）治疗策略

• 基础治疗：梯度压力治疗（弹力袜 / 间歇充气加压）、肢体抬高、静脉活性药物（如微粉化地奥司明）为一线对症；
• 介入治疗：仅用于髂静脉闭塞 / 重度狭窄（影像学证实）伴中重度 PTS（Villalta 评分≥10 分），行静脉成形 + 支架植入；单纯股腘段病变不推荐常规介入；
• 长期抗凝：不推荐为 PTS 常规预防，仅用于 VTE 复发高危者。

五、浅表静脉血栓（SVT，大隐 / 小隐静脉及其属支）的治疗

1. 核心未解决问题

• 抗凝指征（血栓长度 / 位置阈值）；DOAC 与磺达肝癸钠的选择；特殊人群（妊娠、癌症、老年）策略；弹力袜价值。

2. 共识核心推荐

（1）抗凝分层（CALISTO 标准为核心参考）

• 高危 SVT（血栓长度＞5cm、近深静脉汇合处＜3cm、症状重、癌症、既往 VTE、妊娠）：推荐治疗剂量抗凝（磺达肝癸钠 2.5mg qd×45 天 或 DOAC），预防向深静脉延伸 / PE；
• 低危 SVT（血栓＜5cm、远离深静脉、无症状 / 轻症状）：局部抗炎 + 弹力袜 + 监测，不常规抗凝；
• 抗凝中发生 SVT：升级为治疗剂量 LMWH / 磺达肝癸钠，排查抗凝不足。

（2）特殊人群

• 妊娠 / 产后 SVT：推荐 LMWH 预防 / 治疗剂量，疗程 1-6 周（双侧 / 近深静脉者延长），停用雌激素类避孕；
• 癌症相关 SVT：无论症状与否，均予治疗剂量抗凝，疗程至癌症控制；
• ≥80 岁老年：无额外出血风险时，策略同年轻患者，无需减量；
• Mondor 病（胸壁浅表血栓性静脉炎）：非真性血栓，多为炎症，不推荐抗凝，予局部抗炎对症；
• 严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min）：临床数据不足，优先 LMWH 减量监测，慎用 DOAC。

（3）局部与物理治疗

• 弹力袜：无禁忌时可短期穿戴（1-2 周）缓解疼痛 / 水肿，不预防血栓延伸 / 复发；
• 术后（静脉曲张热消融后）SVT：无症状者不抗凝，症状性且血栓＞5cm 者，予磺达肝癸钠 2.5mg qd×45 天。

六、共识核心总结与临床启示

1. 远端 DVT：症状性必治，无症状分层，高危抗凝、低危监测，滤器 / 介入严格限制；
2. SVT：按长度 / 位置 / 合并症分层，高危抗凝、低危对症，妊娠 / 癌症个体化；
3. PTS：抗凝为基，弹力袜仅对症，介入限于髂静脉重度病变；
4. 复发诊断：基线超声对比 + D - 二聚体排除，生物标志物仅辅助。