2019 BSE 冠心病负荷超声心动图实践指南（核心要点）

一、核心定位与适用场景

1. 核心价值

• 主要用于中危胸痛患者的 CAD 诊断（验前概率 15%–85%），评估心肌缺血与室壁运动异常。
• 对已知缺血性心脏病（IHD）患者进行风险分层，指导血运重建决策。
• 评估 CT / 有创冠脉造影提示的临界病变（50%–70% 狭窄）的功能意义。
• 用于 CAD（含 PCI/CABG 术后）再发胸痛的病因鉴别，以及不明原因呼吸困难的心源性排查。
• 心梗后预后评估、非心脏手术前心血管风险分层。

2. 与 CTCA 的定位区分

• 临界病变功能评估的首选功能学方法；
• 已知 CAD 再发症状、运动心电图不可行 / 非诊断性患者的核心选择。

二、人员、设备与术前准备

1. 人员配置（最低要求）

• 至少 2 人：1 名具备 BSE TTE 认证 + SE 专项培训的超声医师（负责图像采集 / 判读）；1 名负责血流动力学监测、心电图与药物给药（医师 / 护士 / 心脏生理师）。
• 所有操作者需完成 BSE SE 专项认证，科室需纳入部门质控与年度审核。

2. 术前准备

• 患者三要素核对（姓名、ID、出生日期），重新评估禁忌证（如进行性心绞痛）。
• 停用负性心率药物（β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂）48 小时（除非评估药物治疗下缺血、或围术期需持续用药），报告中注明用药情况对敏感性的影响。
• 建立静脉通路（药物负荷必建；运动负荷图像不佳时备用，用于左室腔造影 LVO）。
• 书面知情同意，术前宣教风险与流程。

三、负荷方式选择与标准方案

1. 首选：运动负荷（Exercise SE）

• 两种主流方式：
  1. 半卧位踏车（推荐）：敏感性更高，可在负荷中连续成像，标准采集静息 + 25W+50W + 峰值图像，目标心率≥85% 最大预测心率（220−年龄）。
  2. 标准 Bruce 平板：适用于体能较好者；改良 Bruce 用于体能差者，加速 Bruce 用于体能极佳者。图像需在运动终止90 秒内完成采集。
   
• 核心终点：达到≥85% 目标心率 + 最大运动量；未达标者即使图像正常，事件风险仍更高。

2. 替代：药物负荷（Pharmacological SE）

（1）多巴酚丁胺负荷（DSE，最常用）

• 方案 A（缺血评估）：5→10→20→30→40 μg/kg/min，每级 3 分钟；心率未达标时追加阿托品（单次 300 μg，总量≤1.2 mg）。
• 方案 B（存活性评估）：低剂量起始（5–10 μg/kg/min），观察室壁运动改善。
• 必采图像：静息、峰值；可选低剂量、中剂量、阿托品后、恢复期图像，用于数字化对比。

（2）双嘧达莫 / 腺苷 / 瑞加诺生

• 双嘧达莫：0.56 mg/kg 静推 4 分钟，无终点则追加 0.28 mg/kg（2 分钟），可联用阿托品提心率。
• 腺苷：140 μg/kg/min 持续输注；瑞加诺生：400 μg 单次静推（5–10 秒），用于无法耐受运动 / 多巴酚丁胺者。

四、绝对 / 相对禁忌证（核心安全清单）

1. 运动负荷禁忌

• 急性心梗（≤48 小时）、未控制的不稳定型心绞痛。
• 症状性严重主动脉瓣狭窄、未控制心衰、急性心肌炎 / 心包炎。
• 静息血压＞200/110 mmHg、致血流动力学紊乱的心律失常。

2. 多巴酚丁胺 - 阿托品禁忌

• 绝对：药物过敏、急性心梗（≤72 小时）、活动性不稳定心绞痛、急性心衰、左室血栓、高度房室传导阻滞、静息高血压＞200/110 mmHg。
• 相对：阵发性室上速、中度主动脉瓣狭窄、静息左室流出道压差＞30 mmHg、主动脉瘤＞4 cm。

五、检查终点与终止标准

1. 绝对终点（必须立即终止）

• 收缩压较静息下降＞10 mmHg 伴症状；持续性室速（VT）。
• 非 aVR/V1 导联 ST 段抬高＞1 mm 伴症状；中枢神经系统症状（共济失调、晕厥前状态）。
• 左室血栓、新发广泛室壁运动异常。

2. 相对终点（考虑终止）

• 达预测最大心率 + 最大运动量；新发 / 进展性室壁运动异常。
• 左室进行性扩张、新发整体左室功能下降。
• 收缩压下降＞10 mmHg（无缺血证据）、ST 段压低＞2 mm。
• 新发房颤 / 室上速 / 非持续性室速、血压＞230 mmHg、心率较峰值下降＞20%。

六、图像采集、判读与质控

1. 标准切面与采集

• 必采切面：胸骨旁长轴 / 短轴、心尖二腔 / 三腔 / 四腔，覆盖 17 节段。
• 图像要求：静息与负荷同一切面、同心率窗、同深度 / 增益，数字化存储用于逐帧对比。
• 图像不佳时常规使用左室腔造影（LVO），提升内膜边界识别与缺血检出率。

2. 判读核心（以室壁运动 / 增厚为金标准）

• 正常：负荷后室壁运动增强、增厚增加。
• 缺血：节段性运动减低 / 无运动 / 反常运动，增厚率下降（早于心电图改变）。
• 存活性：低剂量多巴酚丁胺下运动 / 增厚改善，高剂量出现缺血（双相反应）。
• 坏死：各剂量均无运动 / 增厚改善。
• 支持技术：心肌灌注、冠脉血流储备、应变、3D 超声为进阶手段，尚未普及。

3. 质控与审核

• 科室年度审核：适应证、安全性、结局（死亡、心梗、血运重建、再入院）。
• 每 5 年开展 1 次长期结局审计（1–2 年随访），与冠脉造影 / 临床事件交叉验证。
• 定期集体读片，统一判读标准。

七、药物剂量与不良反应处理（速查）

八、报告规范

• 必须包含：适应证、负荷方式、达标情况（心率 / 血压 / 运动量）、用药与造影使用、静息 / 负荷图像质量、节段性室壁运动评分、缺血定位与范围、左室功能（EF）、结论（正常 / 缺血 / 存活性 / 异常）、临床建议。
• 明确标注：未达目标心率、药物影响、图像局限性，避免过度解读。

九、核心总结