2017 JCS/JPCPHS 肺动脉高压治疗指南（核心要点）

一、核心分类与治疗优先级（沿用 WHO 2013 五大分组）

1. 分组 1：肺动脉高压（PAH，特发性、遗传性、结缔组织病相关、先天性心脏病相关等）
   • 核心：靶向药物为核心，支持治疗为基础，强调早期联合、精准分层。
   • 禁忌：禁止对左心疾病 / 肺部疾病相关 PH 盲目使用 PAH 靶向药。
    
2. 分组 2：左心疾病相关 PH（心衰、瓣膜病）
   • 核心：优先治疗原发病（优化心衰药物、瓣膜手术），不推荐 PAH 靶向药（证据不足，可能加重病情）。
    
3. 分组 3：肺部疾病 / 缺氧相关 PH（COPD、间质性肺病、睡眠呼吸暂停）
   • 核心：纠正缺氧、控制原发病（氧疗、戒烟、呼吸支持），靶向药仅用于合并重度 PAH 表型的个案。
    
4. 分组 4：慢性血栓栓塞性 PH（CTEPH）
   • 核心：手术优先，介入 / 药物为补充，是唯一可 “根治” 的 PH 类型。
    
5. 分组 5：不明 / 多机制 PH（血液系统、代谢性、结节病等）
   • 核心：病因治疗为主，靶向药仅在合并 PAH 特征时谨慎使用。
    

二、分组 1（PAH）：分层治疗与靶向药物体系

1. 初始评估与危险分层（治疗决策核心）

• 低危：WHO Ⅰ-Ⅱ 级，6MWD＞440m，NT-proBNP 正常，CI≥2.5 L/min/m²，右室功能正常；
• 中危：WHO Ⅱ-Ⅲ 级，6MWD 165-440m，NT-proBNP 升高，CI 2.0-2.4 L/min/m²，右室轻度受损；
• 高危：WHO Ⅲ-Ⅳ 级，6MWD＜165m，NT-proBNP 显著升高，CI＜2.0 L/min/m²，右室重度受损 / 晕厥。

2. 血管反应试验与钙通道阻滞剂（CCB）

• 仅适用于 特发性 PAH（IPAH）、遗传性 PAH（HPAH）、药物相关 PAH 患者；
• 阳性标准：急性血管扩张试验后 mPAP 下降≥10mmHg 且绝对值≤40mmHg，心输出量不变 / 增加；
• 阳性患者：高剂量 CCB 单药（硝苯地平、地尔硫卓，避免维拉帕米），长期随访维持低危状态；
• 阴性 / 非适用人群：直接进入靶向药物治疗，禁用 CCB 单药。

3. 三大靶向通路药物（核心治疗）

4. 初始与序贯治疗策略（核心更新）

• 低危：初始 单药治疗（ERA 或 PDE5i），3-6 个月未达低危，升级为 双联口服（ERA+PDE5i/sGC）；
• 中危：初始 双联口服联合（ERA+PDE5i/sGC），未达标升级为 三联治疗（加口服 / 吸入前列环素）；
• 高危：初始 静脉前列环素 + 口服双联（强效三联），快速降低危险分层，稳定后逐步调整为皮下 / 口服序贯；
• 随访：每 3-6 个月复评危险分层，目标持续维持低危状态，未达标立即升级治疗。

5. 支持治疗（全人群基础）

• 氧疗：静息血氧饱和度＜90% 或运动后显著低氧者长期氧疗；
• 利尿：右心衰竭、水肿、腹水者，优化容量负荷，避免过度利尿致低血压；
• 抗凝：IPAH、HPAH、药物相关 PAH 推荐口服抗凝（华法林，INR 2.0-3.0），结缔组织病相关 PAH 个体化评估；
• 其他：地高辛（改善右室收缩、控制房颤心室率）、铁剂纠正缺铁、避免妊娠 / 高海拔 / 剧烈运动、心理支持、康复运动训练。

三、分组 4（CTEPH）：手术 - 介入 - 药物阶梯治疗

1. 首选：肺动脉内膜剥脱术（PEA）
   • Ⅰ 类推荐，A 级证据，适用于近端 / 中段血栓栓塞病变，无手术禁忌者均应转诊至专科中心；
   • 术后显著降低 mPAP/PVR，改善右心功能，长期生存率接近健康人群。
    
2. 次选：经皮球囊肺动脉成形术（BPA）
   • Ⅰ 类推荐，C 级证据，适用于 无法行 PEA（远端病变、手术高风险）或 PEA 术后残留 / 复发 PH；
   • 日本经验丰富，可逐步开通闭塞肺血管，改善血流动力学与症状，并发症低于欧美数据。
    
3. 药物治疗
   • 利奥西呱：Ⅰ 类推荐，B 级证据，用于无法手术 / 术后残留 CTEPH，改善运动耐量与血流动力学；
   • 其他 PAH 靶向药：Ⅱb 类推荐，C 级证据，仅用于利奥西呱不耐受 / 疗效不佳的个案。
    
4. 基础：终身抗凝（华法林，INR 2.0-3.0），预防血栓进展与复发。

四、其他分组 PH 治疗原则（简明规范）

1. 分组 2（左心疾病相关 PH）
   • 核心：优化指南导向药物治疗（GDMT，ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2i），瓣膜病尽早手术；
   • 禁忌：PAH 靶向药（无获益，可能增加左心负荷）。
    
2. 分组 3（肺部疾病 / 缺氧相关 PH）
   • 核心：戒烟、长期氧疗、无创通气（睡眠呼吸暂停）、控制 COPD / 间质性肺病；
   • 靶向药：仅用于合并重度 PAH 表型（PVR 显著升高，无严重肺部病变）的 Ⅱb 类推荐。
    
3. 分组 5（不明 / 多机制 PH）
   • 核心：病因治疗（如血液病化疗、代谢病干预、结节病免疫抑制）；
   • 靶向药：仅在合并 PAH 血流动力学特征时，个体化谨慎使用。
    

五、特殊人群与关键禁忌

1. 妊娠：PAH 妊娠死亡率极高，强烈建议避孕；意外妊娠尽早终止，哺乳期禁用所有靶向药。
2. 儿童 PAH：参照成人分层，优先口服靶向药（ERA、PDE5i），高危启动肠外前列环素，剂量按体表面积调整。
3. 药物禁忌
   • 利奥西呱：禁忌与硝酸酯类、PDE5i 合用；
   • 前列环素类：避免突然停药（致反跳性肺血管收缩、急性右心衰）；
   • 所有靶向药：妊娠 X 类，严格避孕。
    

六、指南核心更新亮点

1. 强化 危险分层导向治疗，中高危初始直接联合，不再单药序贯；
2. 明确 口服双联为中危一线，高危必用静脉前列环素 + 口服三联；
3. 提升 BPA 地位，将其列为无法手术 CTEPH 的 Ⅰ 类推荐；
4. 规范非 PAH 分组治疗，杜绝靶向药滥用；
5. 结合日本人群数据，优化药物剂量与随访频率。

七、总结