2019 ACC/AHA 心血管疾病一级预防指南（核心要点）

一、指南核心定位与适用范围

• 适用人群：≥18 岁无症状成人，无明确 ASCVD 病史（无心梗、卒中、外周动脉疾病、冠脉血运重建史等）。
• 核心目标：降低 ASCVD（急性冠脉综合征、心梗、卒中、外周动脉粥样硬化）、心衰、房颤的发病风险。
• 核心理念：团队式医疗 + 医患共享决策，同时重视健康社会决定因素（经济、教育、健康素养、文化背景等）对预防策略的影响ACC。
• 覆盖模块：风险评估、饮食、运动、肥胖、2 型糖尿病、血脂、高血压、戒烟、阿司匹林使用 9 大核心领域。

二、ASCVD 风险评估（一级预防核心基础）

1. 评估人群与频率

• 20-39 岁：每 4-6 年筛查传统危险因素（血压、血脂、血糖、吸烟、体重），识别早发风险人群ACC。
• 40-79 岁：常规使用种族 / 性别特异性汇总队列方程（PCE），计算 10 年 ASCVD 发病风险，作为药物干预（他汀、降压、阿司匹林）的决策依据，必须完成医患风险沟通后再启动药物。

2. 风险分层与决策辅助

• 风险分级：低危（<5%）、中危（5%-7.5%）、高危（≥7.5%）。
• 风险增强因素（辅助决策）：早发 ASCVD 家族史（男 < 55 岁、女 < 65 岁）、持续 LDL-C≥4.1mmol/L（160mg/dL）、代谢综合征、慢性肾病（eGFR<60mL/min/1.73m²）、炎症标志物升高（hs-CRP≥2mg/L）、冠脉钙化（CAC）评分升高等。
• 辅助检查：中危人群可查冠脉钙化（CAC）评分，CAC=0 分可推迟强化干预；CAC≥100 分提示风险升高，需更积极干预。

三、生活方式干预（所有预防的基石，Ⅰ 类推荐）

1. 饮食管理

• 核心原则：增加蔬菜、水果、坚果、全谷物、鱼类摄入；严格限制反式脂肪、加工肉类、精制碳水、含糖饮料。
• 超重 / 肥胖者：联合营养咨询 + 热量限制，实现减重并长期维持，降低心血管风险。

2. 体力活动

• 基础目标：每周 **≥150 分钟中等强度运动 **（快走、慢跑、游泳等），或 **≥75 分钟高强度运动 **，分次完成均可JACC。
• 特殊人群：久坐者逐步增加活动量，老年人、慢病患者个体化制定方案，避免运动损伤。

3. 烟草控制

• 所有成人每次就诊均筛查吸烟 / 二手烟暴露，吸烟者强制戒烟干预（咨询 + 药物，如尼古丁替代、伐尼克兰），避免二手烟暴露，Ⅰ 类推荐JACC。

4. 体重管理

• 超重 / 肥胖（BMI≥24kg/m²，或腰围超标）：通过饮食 + 运动减重，目标降低初始体重 5%-10%，长期维持，降低血压、血脂、血糖风险，Ⅰ 类推荐JACC。

四、主要危险因素药物干预（核心推荐）

1. 血脂管理（他汀为一线，Ⅰ 类推荐）

• 极高危人群：LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dL），直接启动高强度他汀，无需风险评估。
• 糖尿病患者：40-75 岁 2 型糖尿病患者，无论基线 LDL-C，均启动中强度他汀；合并高危因素者升级高强度。
• 非糖尿病高危人群：40-75 岁，10 年 ASCVD 风险≥7.5%，医患沟通后启动中 / 高强度他汀；中危（5%-7.5%）结合风险增强因素 / CAC 评分决策。
• 治疗目标：无固定 LDL-C 数值，强调强度分层，高危人群 LDL-C 较基线降低≥50%，中危降低 30%-50%。

2. 高血压管理

• 非药物干预：所有血压升高（≥120/80mmHg）者，优先生活方式（限盐、减重、运动、限酒），Ⅰ 类推荐。
• 药物启动与目标：
  • 血压≥140/90mmHg，或≥130/80mmHg 且 ASCVD 高危，启动药物治疗。
  • 一般成人目标血压 < 130/80mmHg，老年人（≥65 岁）个体化，避免过度降压导致低血压，Ⅰ 类推荐JACC。
   
• 一线药物：噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB、钙通道阻滞剂，优先单片复方制剂，提高依从性。

3. 2 型糖尿病管理

• 基础：生活方式干预（饮食 + 运动）为核心，贯穿全程，Ⅰ 类推荐。
• 药物阶梯：二甲双胍为一线；若血糖不达标，加用 SGLT-2 抑制剂（如达格列净、恩格列净）或 GLP-1 受体激动剂（如利拉鲁肽），两类药物均有明确心血管获益，优先选用，Ⅱa 类推荐JACC。
• 目标：个体化糖化血红蛋白（HbA1c），一般 < 7%，避免低血糖。

4. 阿司匹林使用（大幅收紧，仅高危个体化）

• 核心结论：常规一级预防不推荐常规使用阿司匹林，净获益不足（出血风险抵消心血管获益），Ⅲ 类推荐（有害）JACC。
• 适用人群（Ⅱb 类推荐，仅 40-70 岁 ASCVD 高危、出血低危者）：
  1. 10 年 ASCVD 风险≥10%，且无出血高危因素（无消化道溃疡、凝血障碍、血小板减少、未控制高血压、联用抗栓 / NSAIDs）。
  2. 冠脉钙化评分≥100 分，经医患充分沟通获益＞出血风险。
   
• 禁忌人群：<40 岁、>70 岁，或出血高危者，不推荐使用，Ⅲ 类推荐。
• 剂量：若使用，小剂量 75-100mg/d，避免大剂量。

五、特殊人群与实施要点

1. 团队式医疗：心内科、全科、营养师、药师、护士协作，提升干预依从性，Ⅰ 类推荐。
2. 健康社会决定因素：评估患者经济、教育、就医可及性，制定可执行方案，避免因社会因素导致干预中断。
3. 终生预防：强调从青年期开始健康生活方式，而非中老年才干预，降低终生 ASCVD 风险。

六、指南核心更新亮点

1. 阿司匹林一级预防地位大幅下调，摒弃常规使用，仅高危个体化评估。
2. 强化医患共享决策，所有药物干预前必须完成风险沟通，尊重患者意愿。
3. 血脂管理以他汀强度分层为主，弱化固定 LDL-C 目标值，更贴合个体化。
4. 糖尿病管理优先推荐SGLT-2 抑制剂 / GLP-1 受体激动剂，突出心血管获益。
5. 血压目标统一为 **<130/80mmHg**，覆盖多数成人，更严格且统一。