2019 AHA 科学声明：无阻塞性冠状动脉疾病心肌梗死（MINOCA）诊断与管理核心要点
这份 2019 年 3 月发表于Circulation的 AHA 科学声明，首次系统规范了无阻塞性冠状动脉疾病心肌梗死（MINOCA） 的定义、诊断流程、病因分型与管理策略，填补了该特殊类型心梗的临床诊疗空白，核心内容如下：
一、核心定义与流行病学
1. MINOCA 标准定义（整合第四版心肌梗死通用定义）
需同时满足 3 项核心条件，缺一不可：
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符合急性心肌梗死（AMI） 诊断：心肌肌钙蛋白（cTn，优先高敏 hs-cTn）升高且动态演变（≥99th URL 上限，有升降变化），伴缺血性胸痛、心电图缺血改变或影像学心肌缺血 / 坏死证据；
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冠脉造影无阻塞性病变：所有主要心外膜冠脉狭窄＜50%，无显著血流限制性狭窄；
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排除非缺血性心肌损伤：如心肌炎、 Takotsubo 心肌病、肺栓塞、脓毒症、肾功能衰竭等可致 cTn 升高的疾病，同时排除冠脉远端 / 小分支被遗漏的阻塞性病变。
2. 流行病学特征
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发生率：接受冠脉造影的急性心梗患者中占5%~6%，整体人群中为 5%~15%（因研究人群而异）；
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人群特点：患者更年轻（平均 58 岁），女性占比约 50%，传统冠心病危险因素（吸烟、高血压、高血脂）比例低于阻塞性 CAD 心梗患者。
二、病因分型（核心病理机制）
声明将 MINOCA 分为动脉粥样硬化相关与非动脉粥样硬化相关两大类，明确病因是精准治疗的关键：
1. 动脉粥样硬化性病因
冠脉存在轻中度粥样硬化（狭窄 30%~50%），但发生斑块破裂 / 侵蚀、糜烂、微血栓形成，堵塞冠脉微血管或小分支，导致心肌坏死，是 MINOCA 最常见类型。
2. 非动脉粥样硬化性病因
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心外膜冠脉痉挛：血管张力异常升高致短暂闭塞，女性、吸烟、可卡因使用者高发；
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冠脉微血管功能障碍（CMD）：微血管收缩、舒张异常，无大血管狭窄但心肌灌注不足；
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冠脉栓塞 / 血栓：心源性（房颤、瓣膜病、心腔内血栓）或非心源性栓子堵塞冠脉小分支；
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自发性冠脉夹层（SCAD）：冠脉壁内血肿压迫管腔，多见于年轻女性、围产期人群；
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供需失衡：严重贫血、快速心律失常、高血压危象、重度主动脉瓣狭窄等，致心肌氧供＜氧耗。
三、标准化诊断流程（临床核心算法）
声明提出分步式、病因导向的诊断路径，避免漏诊与误诊：
第 1 步：基础评估（急诊阶段）
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确认 AMI 诊断：cTn 动态演变 + 缺血症状 / ECG 改变；
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冠脉造影：明确无≥50% 狭窄，区分 “正常冠脉、轻度不规则（＜30%）、轻中度粥样硬化（30%~50%）”；
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基础影像学：超声心动图评估左室功能、室壁运动异常，初步排除心肌炎、Takotsubo。
第 2 步：进阶检查（明确病因，核心推荐）
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心脏磁共振（CMR，Ⅰ 类推荐）：金标准，可区分缺血性坏死、心肌炎、Takotsubo、心肌水肿，明确梗死部位与范围，排除非缺血性损伤；
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冠脉内影像学（IVUS/OCT，Ⅱa 类推荐）：造影无明显狭窄时，识别斑块破裂、侵蚀、夹层、微血栓，明确动脉粥样硬化病因；
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冠脉功能检查：痉挛激发试验（乙酰胆碱 / 麦角新碱）排查血管痉挛；冠脉血流储备（CFR）评估微血管功能；
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病因溯源检查：心电图 / 动态心电图排查心律失常，经食道超声排查心源性栓子，血常规 / 凝血功能排查贫血、高凝状态。
第 3 步：排除诊断
严格排除非缺血性心肌损伤（如心肌炎、心包炎、肺栓塞、慢性肾病）及隐匿性阻塞性病变（小分支 / 远端狭窄）。
四、分病因管理策略（核心治疗原则）
声明强调 **“先明确病因，再精准治疗”**，拒绝 “一刀切” 的抗栓 / 降脂方案，分类型管理如下：
1. 动脉粥样硬化型 MINOCA（最常见）
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抗栓治疗：急性期双联抗血小板（阿司匹林 + P2Y12 抑制剂）6~12 个月，后续长期阿司匹林；
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降脂治疗：高强度他汀（如阿托伐他汀 40~80mg、瑞舒伐他汀 20~40mg），LDL-C 目标＜1.8mmol/L，必要时联合依折麦布 / PCSK9 抑制剂；
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二级预防：β 受体阻滞剂、ACEI/ARB（改善心肌重构，伴左室功能异常时优先），控制血压、血糖、戒烟。
2. 冠脉痉挛型 MINOCA
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核心用药：钙通道阻滞剂（CCB，如地尔硫卓、维拉帕米）+ 长效硝酸酯类，禁用 β 受体阻滞剂（可能加重痉挛）；
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避免诱因：戒烟、停用可卡因 / 拟交感药物，避免寒冷、情绪激动等刺激。
3. 微血管功能障碍型 MINOCA
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改善微循环：CCB、硝酸酯类、雷诺嗪、他汀类；
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生活方式干预：规律运动、控制体重、缓解精神压力。
4. 冠脉栓塞 / 血栓型 MINOCA
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抗凝治疗：排查栓子来源（房颤、瓣膜病），长期口服抗凝药（华法林或新型口服抗凝药 NOAC）；
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病因治疗：治疗房颤、瓣膜病，纠正高凝状态。
5. 自发性冠脉夹层（SCAD）型 MINOCA
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急性期：优先保守治疗（抗栓、降压、镇痛），避免介入操作（加重夹层）；
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随访：定期影像学评估，血压控制＜130/80mmHg，避免剧烈运动。
6. 供需失衡型 MINOCA
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核心：纠正原发病（如输血纠正贫血、控制心律失常、治疗主动脉瓣狭窄），改善心肌氧供 / 氧耗平衡。
五、预后与长期管理
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短期预后：整体优于阻塞性 CAD 心梗，但病因决定结局——SCAD、严重栓塞型预后较差，动脉粥样硬化型预后中等；
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长期风险：仍有再发心梗、心绞痛、心衰风险，需长期二级预防 + 病因随访；
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随访要点：定期复查 cTn、超声心动图、血脂，根据病因调整治疗（如痉挛患者长期 CCB，栓塞患者长期抗凝）。
六、声明核心价值与临床意义
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首次统一 MINOCA 定义，整合第四版心梗通用定义，结束临床诊断混乱；
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建立病因导向的诊断 - 治疗全流程，推动从 “经验治疗” 向 “精准诊疗” 转变；
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强调 CMR、冠脉内影像学等进阶检查的价值，提升病因识别率；
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纠正既往 “无阻塞病变 = 无冠心病” 的误区，明确 MINOCA 是独立临床综合征，需规范管理。