老年人潜在不适当用药 Beers 标准 2019 修订版核心解读

一、标准核心框架（5 大列表，沿用 2015 版结构）

1. 通用避免清单（核心）：多数老年人（安宁疗护除外）应避免的 30 种药物 / 类别，为临床首要筛查依据。
2. 疾病 - 药物相互作用清单：特定疾病 / 综合征下需避免 / 慎用的 40 种药物，防止用药加重基础病。
3. 慎用清单：获益＞风险但需严格评估的药物，需结合个体情况权衡。
4. 药物 - 药物相互作用清单：老年人需重点规避的联用风险，新增阿片类 + 苯二氮卓类 / 加巴喷丁类禁忌。
5. 肾功能不全剂量调整清单：基于 eGFR 分层的减量 / 避免建议，覆盖 NOACs、万古霉素等常用药。

二、2019 版关键更新（与 2015 版对比，临床高价值调整）

（一）核心年龄与用药阈值下调（心血管预防重大变化）

• 阿司匹林一级预防：年龄阈值从≥80 岁降至 **≥70 岁 **，除非明确高风险（如极高危 ASCVD、结直肠癌高风险），否则常规避免用于心血管 / 结直肠癌一级预防，降低出血风险。
• 抗凝药管理：华法林需结合 CHA₂DS₂-VASc 评分，避免低危房颤患者过度抗凝；新型口服抗凝药（NOACs）更新 eGFR 分层剂量，肾功能不全者精准减量。

（二）高风险药物类别细化（跌倒、认知、帕金森核心优化）

1. 跌倒 / 骨折风险：新增5 - 羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、曲马多至慎用清单，明确其增加跌倒风险，优先替代方案。
2. 抗胆碱能药物：细化痴呆 / 认知障碍患者禁用指征，删除 H₂受体拮抗剂（西咪替丁等）的痴呆禁忌，减少过度限制；保留三环类抗抑郁药、第一代抗组胺药等强抗胆碱能药的通用避免建议。
3. 帕金森病用药：放宽抗精神病药限制，明确喹硫平、氯氮平、匹莫范色林为例外可选用药，平衡精神症状控制与锥体外系副作用，删除阿立哌唑的优先推荐地位。
4. 阿片类管控：新增 “阿片类 + 苯二氮卓类 / 加巴喷丁类” 联用禁忌，应对阿片危机，降低呼吸抑制、过度镇静风险。

（三）疾病 - 药物适配优化（心衰、肾病、痴呆重点更新）

• 心力衰竭：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂避免用于射血分数降低心衰；NSAIDs、COX-2 抑制剂、噻唑烷二酮类、决奈达隆在症状性心衰中避免，无症状心衰慎用；西洛他唑继续全类型心衰避免。
• 慢性肾病：无监测时避免氨基糖苷类、万古霉素（需谷浓度监测）；螺内酯与 ACEI/ARB 联用需警惕高钾血症，肾功能减退者慎用。
• 痴呆 / 认知障碍：强抗胆碱能药、苯二氮卓类、多数抗精神病药（除上述 3 种例外）通用避免，减少认知恶化与谵妄风险。

（四）删减与新增（去冗余、补短板）

• 删除药物：8 种抗癫痫药、8 种失眠药、晕厥用血管扩张剂（非老年特有风险）；噻氯匹定、喷他佐辛（美国已退市），精简清单实用性。
• 新增条目：补充失眠、帕金森相关避免用药；细化药物相互作用（如苯妥英 + 复方新诺明致苯妥英中毒、华法林 + 胺碘酮增出血风险）。

三、通用避免清单（30 类核心药物，临床高频筛查）

四、临床应用核心原则（避免 “机械套用”，兼顾个体化）

1. 获益 - 风险优先，而非绝对禁用：标准为 “潜在不适当”，安宁疗护、症状控制必需时，可在监测下使用（如晚期癌痛用阿片类）。
2. 肾功能为核心调整依据：≥65 岁常规评估 eGFR，万古霉素、NOACs、氨基糖苷类等按 eGFR 分层减量，避免蓄积中毒。
3. 多重用药管控：≥5 种药物联用者，定期 “精简处方”，停用无明确获益药物（如无症状长期质子泵抑制剂）。
4. 替代方案优先：镇静催眠优先非药物（认知行为治疗）；镇痛优先对乙酰氨基酚（无禁忌），避免 NSAIDs 与阿片类滥用。
5. 特殊人群适配：≥80 岁高龄、衰弱、痴呆、终末期肾病患者，风险阈值更低，优先选择低风险替代药。

五、与中国临床适配要点

1. 2019 版为美国标准，国内应用需结合中国老年人药代动力学特点（如肾功能减退更普遍、华法林代谢个体差异大），剂量普遍低于美国推荐。
2. 国内常用药（如部分中成药、复方制剂）未纳入清单，需警惕其中含抗组胺、抗胆碱能成分的叠加风险。
3. 结合《中国老年人潜在不适当用药判断标准》，实现 “国际标准 + 国内适配” 双重筛查。

六、总结