《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》核心解读

一、核心定位与更新亮点

1. 四大核心特点

• 新：吸纳 2014—2018 年国际药物（如 ARNI）、器械（如 CRT/ICD）最新研究证据，同步欧美指南前沿理念。
• 中：融入中国人群循证数据，贴合我国心衰病因（冠心病、高血压为主）、诊疗资源分布特点，避免照搬西方模式。
• 全：覆盖心衰 A—D 期全病程，从高危预防、早期诊断到终末期管理，兼顾急慢性心衰、左右心衰、合并症处理。
• 实：配套诊断 / 治疗流程图、药物剂量表，简化临床操作，兼顾基层与三甲医院实用性。

2. 核心更新方向

二、心衰分型与诊断标准（核心更新）

1. 基于 LVEF 的三分型（替代传统二分法）

2. 慢性心衰标准化诊断流程

1. 初筛：结合病史（冠心病、高血压等）、体征（呼吸困难、水肿、颈静脉怒张）、心电图、胸片（推荐等级由 IIa,C 升至 I,C），判断心衰可能性。
2. 确诊：检测BNP/NT-proBNP（排除心衰重要指标，未经治疗者正常可基本排除）+ 经胸超声心动图（评估 LVEF、心室结构 / 舒张功能，图像差时推荐声学造影剂）。
3. 病因与分期：明确基础病因（缺血性、高血压性等），按 A（高危期）、B（无症状左室异常）、C（症状性心衰）、D（终末期难治性心衰）分期。
4. 评估：NYHA 心功能分级、合并症（糖尿病、肾衰、房颤等）、预后风险分层。

3. 关键诊断指标更新

• HFpEF 诊断新增量化标准：左心房容积指数＞34 ml/m²、左室质量指数（男≥115 g/m²，女≥95 g/m²）；舒张功能指标 E/e'≥13、e' 均值＜9 cm/s。
• 利钠肽用于A 期高危人群筛查（IIa,B），助力心衰一级预防，实现 “早筛早干”。

三、慢性 HFrEF 核心治疗（指南重中之重）

1. 药物治疗：新 “金三角” 为基石（I 类推荐）

1. ARNI/ACEI/ARB（I,A）：优先推荐 ARNI（NYHA Ⅱ~Ⅲ 级，不耐受 ACEI/ARB 者替换），抑制神经内分泌过度激活，逆转心室重构；ACEI 不耐受者选 ARB，均需逐步滴定至目标剂量。
2. β 受体阻滞剂（I,A）：首选美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛，目标静息心率55~60 次 / 分，改善心室率控制与预后，禁忌突然停药。
3. MRA（I,A）：螺内酯 / 依普利酮，适用于 NYHA Ⅱ~Ⅳ 级，需监测血钾（＜5.5 mmol/L）与肾功能，避免高钾血症。

2. 其他关键药物

• 利尿剂（I,C）：有液体潴留（水肿、肺淤血）者必备，首选静脉襻利尿剂（呋塞米、托拉塞米），缓解症状后逐步减量，避免长期大剂量使用。
• 伊伐布雷定（IIa,B）：β 受体阻滞剂达最大剂量后心率仍＞70 次 / 分（NYHA Ⅱ~Ⅳ 级），进一步减慢心率，改善预后。
• SGLT2 抑制剂（IIa,B）：合并 2 型糖尿病的 HFrEF 患者，降糖同时降低心衰住院风险，无糖尿病者也可获益。
• 地高辛（IIb,B）：适用于房颤合并心衰、症状控制不佳者，需监测血药浓度（0.5~0.9 ng/ml），避免中毒。

3. 器械治疗（明确适应证）

• ICD（植入式心律转复除颤器）（I,A）：心梗后 40 天以上、LVEF≤35%，NYHA Ⅱ~Ⅲ 级，优化药物治疗 3~6 个月无改善，预防猝死。
• CRT（心脏再同步化治疗）（I,A）：LVEF≤35%、窦性心律、QRS 波增宽（≥130 ms）、NYHA Ⅱ~Ⅳ 级，改善心室同步性与心功能。

四、急性心衰治疗（血流动力学导向）

1. 核心治疗目标

2. 四分型治疗策略（核心框架）

1. 干暖（稳定型）：容量正常、灌注良好，优化口服药物，去除诱因，无需静脉用药。
2. 湿暖（淤血为主，最常见）：容量超负荷、灌注正常，首选利尿剂，联合血管扩张剂（硝酸酯类），快速缓解淤血。
3. 干冷（低灌注为主）：容量正常、灌注不足，补充血容量后，用正性肌力药物（多巴胺、米力农），改善灌注。
4. 湿冷（危重型）：容量超负荷 + 低灌注，收缩压≥90 mmHg 时，利尿剂 + 血管扩张剂 + 正性肌力药；收缩压＜90 mmHg 时，首选正性肌力药 / 血管收缩药，纠正低灌注后再利尿，无效者启动机械循环支持（ECMO、IABP）。

3. 容量管理（关键措施）

• 严格限水：无低血容量者每日入量＜1500 ml，严重肺水肿者＜2000 ml。
• 出入量负平衡：初期每日负平衡 500~1000 ml，严重者可达 3000~5000 ml，症状缓解后过渡至平衡，同时监测电解质，避免低钾 / 低钠。

五、特殊类型与合并症管理

1. HFmrEF 与 HFpEF

• HFmrEF：推荐筛查合并症，沿用 HFrEF “金三角” 药物，定期监测 LVEF 变化（易向 HFrEF/HFpEF 转化）。
• HFpEF：以控制危险因素（高血压、房颤、肥胖）为主，利尿剂缓解淤血，避免盲目使用正性肌力药，SGLT2 抑制剂可降低住院风险。

2. 常见合并症处理

• 糖尿病：糖化血红蛋白目标＜8%，首选二甲双胍（IIa,C），禁用噻唑烷二酮类（加重水钠潴留），优先 SGLT2 抑制剂。
• 房颤：控制静息心率 60~100 次 / 分，CHA₂DS₂‑VASc≥2 分者抗凝（华法林或 NOAC），优先节律控制（射频消融）。
• 肾功能不全：慎用肾毒性药物，ARNI/ACEI/ARB 起始剂量减半，监测肌酐与血钾，eGFR＜30 ml/min 时停用 MRA。
• 贫血：纠正缺铁（静脉铁剂），改善氧供，降低心衰恶化风险。

六、全程管理与预防（指南新增重点）

1. 多学科团队（MDT）管理

2. 随访与易损期管理

• 出院后2~3 个月为易损期（死亡率 / 再住院率高达 15%/30%），每 2 周随访 1 次，调整药物剂量、监测体重 / 肾功能 / 电解质。
• 稳定后每 1~2 个月随访，每年全面评估 1 次（超声心动图、BNP、合并症），优化治疗方案。

3. 心衰预防（前移关口）

• A 期（高危人群：高血压、糖尿病、冠心病）：控制危险因素、干预生活方式（限盐、运动、戒烟），利钠肽筛查早期异常。
• B 期（无症状左室功能障碍）：尽早使用 ACEI/ARB+β 受体阻滞剂，预防进展为症状性心衰。

4. 运动康复

七、指南核心价值与临床启示

1. 分型精细化：三分型解决中间人群诊疗空白，推动精准治疗，尤其 HFmrEF 的单独分型填补国内研究空白。
2. 治疗革新化：ARNI 纳入一线，新 “金三角” 替代传统方案，显著提升 HFrEF 患者预后，是药物治疗里程碑。
3. 管理全程化：从 “单纯治疗” 转向 “预防 — 诊疗 — 康复 — 随访” 闭环，强调多学科协作与患者自我管理，降低长期事件风险。
4. 实践本土化：结合中国人群病因与医疗资源，兼顾基层可及性与三甲医院规范性，推动全国心衰诊疗同质化。

八、总结