《2018 ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》解读

一、核心定位与发布信息

二、定义与分类（2018，Ⅰ，B）

1. 心动过缓：心率＜50 bpm；正常心率 50-100 bpm，无症状窦性心动过缓无需治疗。
2. 分类
   • 窦房结功能障碍（SND）：含窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏等，多为年龄相关纤维化所致ACC。
   • 房室传导阻滞（AVB）：分一度、二度（Ⅰ/Ⅱ 型）、高度、三度，关键区分可逆性与不可逆性病因AHA。
   • 室内传导阻滞：左 / 右束支、分支阻滞，左束支阻滞提示结构性心脏病风险高AHA。
    

三、阶梯式评估流程（2018，Ⅰ，A）

1. 基础评估

• 病史与体征：明确黑朦、晕厥、乏力等与心动过缓的时间关联；夜间心动过缓需筛查睡眠呼吸暂停AHA。
• 心电图（ECG）：12 导联 ECG 诊断传导异常，左束支阻滞者建议超声评估结构性心脏病AHA。
• 动态心电监测（Holter）：症状频繁者用 24-48 小时 Holter，偶发症状用植入式心电记录仪（ILR）。
• 实验室与影像：电解质、甲状腺功能、心肌酶；超声心动图筛查心脏结构与功能AHA。

2. 进阶评估

• 电生理检查（EPS）：用于传导障碍定位、鉴别 AVB 类型，评估窦房结恢复时间。
• 运动试验：评估运动时心率反应，排除变时功能不全。
• 睡眠呼吸监测：夜间心动过缓者需筛查睡眠呼吸暂停，治疗后可改善心律失常。

3. 关键判断

• 无症状 SND/AVB：无需起搏，定期随访AHA。
• 症状与心动过缓无关联：排除非心源性病因，如神经介导性晕厥AHA。

四、核心管理策略（2018，Ⅰ，A）

1. 病因治疗（优先）

• 可逆性因素：停用 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等致缓药物；纠正电解质紊乱、甲状腺功能减退、感染等。
• 慢性病因：SND / 不可逆 AVB 以起搏治疗为主，药物仅临时过渡。

2. 起搏治疗指征（核心推荐）

五、起搏策略与技术选择（2018，Ⅰ，B）

1. 永久起搏核心原则

• 不可逆 / 非生理性的二度 Ⅱ 型、高度、三度 AVB，无论有无症状均推荐永久起搏AHA。
• SND 仅在症状与心动过缓明确相关时起搏，无固定心率 / 停搏时长阈值AHA。

2. 生理性起搏优选（2018，Ⅱa，B）

• 预期心室起搏比例＞40%、LVEF 36%-50% 的 AVB 患者，优先希氏束起搏（HBP）或心脏再同步治疗（CRT），减少右室起搏相关心衰风险AHA。
• 房颤伴慢心室率需起搏者，考虑房室结消融 + 双室起搏AHA。

3. 临时起搏指征

• 急性心梗、药物过量、感染等可逆病因致严重心动过缓 / AVB，或永久起搏术前过渡。

六、特殊人群与场景处理（2018，Ⅱa，B）

七、核心推荐总结

1. 心动过缓定义为心率＜50 bpm，无症状窦性心动过缓无需治疗。
2. 评估核心是明确症状与心动过缓的时间关联，动态心电监测 / ILR 是关键工具AHA。
3. 不可逆性二度 Ⅱ 型、高度、三度 AVB 为起搏强指征，无论有无症状AHA。
4. 预期高比例心室起搏者优先生理性起搏（HBP/CRT），降低心衰风险AHA。
5. 临时起搏用于可逆性病因或永久起搏过渡，强调患者中心的共同决策。