2019 AHA科学声明：HIV携带者心血管疾病的特征，预防和管理

一、核心定位与发布信息

二、CVD 特征与病理机制

1. 核心特征

• 风险水平：PLWH 的心肌梗死、缺血性卒中、心衰、肺动脉高压、静脉血栓等风险较普通人群高 1.5-2 倍，即使病毒抑制仍存在AHA。
• 疾病谱：以动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）为主，也常见心衰、肺动脉高压、静脉血栓等AHA。
• 临床特点：ASCVD 多为单支血管近端病变，斑块负荷较轻，但传统危险因素叠加 HIV 相关因素后风险被放大。

2. 病理机制（多因素交互）

• HIV 特异性因素：慢性免疫激活 / 炎症（如 IL-6、hsCRP 升高）、持续病毒复制、低 CD4 细胞计数（尤其是既往最低值）、长期病毒血症AHA。
• ART 相关因素：部分药物（如阿巴卡韦、蛋白酶抑制剂）可致血脂异常、胰岛素抵抗、中心性肥胖，加速动脉粥样硬化。
• 传统危险因素：吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等，在 PLWH 中发生率更高且危害更显著。
• 合并症：丙肝病毒共感染、慢性肾病等进一步升高风险。

三、风险评估与分层（2019，Ⅰ，A）

1. 传统风险评估

2. HIV 相关风险增强因子（触发风险上调）

• 长期病毒血症、ART 启动延迟、当前 / 最低 CD4 细胞计数低、治疗失败 / 不依从。
• 代谢异常（如高甘油三酯、低 HDL-C）、丙肝共感染、中心性肥胖。
• 传统风险增强因子（早发 CVD 家族史、慢性肾病等）。

3. 分层策略

四、核心预防与管理策略（2019，Ⅰ，A）

1. ART 优化（平衡获益与风险）

• 尽早启动 ART，持续病毒抑制（HIV RNA＜200 copies/mL）是基础。
• 药物选择：优先选用对代谢影响小的药物（如整合酶抑制剂），避免在高风险患者中使用阿巴卡韦、部分蛋白酶抑制剂。
• 监测指标：每 6-12 个月评估血脂、血糖、肝肾功能、CD4 细胞计数、病毒载量。

2. 生活方式干预（核心基石）

• 戒烟：强制干预，提供尼古丁替代治疗等支持。
• 饮食：地中海饮食，限制饱和脂肪、反式脂肪和添加糖，增加膳食纤维。
• 运动：每周≥150 分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑等。
• 限酒：男性每日饮酒≤2 杯，女性≤1 杯，或不饮酒。

3. 药物预防与治疗

4. 特殊情况处理

• 合并 ASCVD：按普通人群指南治疗，优先选择对代谢影响小的 ART 方案。
• 肺动脉高压：首选内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶 5 抑制剂等，强化 ART 与利尿、抗凝等支持治疗AHA。
• 静脉血栓：抗凝至少 3 个月，合并严重血栓者可延长至 6 个月，优先选用低分子肝素或 DOACsAHA。

四、ART 选择与代谢管理（2019，Ⅱa，B）

1. ART 药物选择原则

• 优先推荐：整合酶抑制剂（如多替拉韦、拉替拉韦）联合替诺福韦艾拉酚胺（TAF）/ 恩曲他滨，代谢影响小。
• 谨慎使用：阿巴卡韦（高 ASCVD 风险者避免）、部分蛋白酶抑制剂（如洛匹那韦 / 利托那韦），需加强血脂监测。

2. 代谢监测与干预

• 血脂：ART 启动前及启动后 3-6 个月监测，此后每年 1 次，异常者每 3-6 个月监测。
• 血糖：每年监测空腹血糖或 HbA1c，有高危因素者每 6 个月监测。
• 体重 / 腰围：每 6-12 个月监测，控制中心性肥胖。

五、临床路径与多学科协作（2019，Ⅰ，A）

1. 评估流程：传统风险计算→叠加 HIV 相关风险增强因子→风险分层→制定干预计划。
2. 干预步骤：ART 优化→生活方式干预→控制血压 / 血糖 / 血脂→必要时抗栓治疗→定期监测。
3. 监测频率：
   • 风险评估：每年 1 次，风险上调者每 6 个月 1 次。
   • 实验室指标：血脂、血糖、肝肾功能等，每 6-12 个月 1 次，异常者增加频率。
    
4. 多学科团队：HIV 专科医师 + 心内科 + 内分泌科 + 药剂科 + 营养师，全程协作优化治疗方案AHA。

六、核心推荐总结

1. PLWH 的 CVD 风险显著升高，需结合传统风险与 HIV 相关风险增强因子进行分层评估。
2. 尽早启动并坚持有效 ART，优先选择对代谢影响小的方案，持续抑制病毒并减轻炎症。
3. 强化生活方式干预，严格控制血压、血糖、血脂，合理使用他汀与抗栓药物。
4. 建立多学科团队，定期监测风险指标与代谢参数，及时调整治疗策略。