2019 年 THANZ《肝素诱发血小板减少症（HIT）的诊断和管理共识声明》（Med J Aust，DOI:10.5694/mja2.50213），核心是用 4Ts 评分分层启动诊疗，以免疫 + 功能试验确诊，强调立即停用所有肝素并启动治疗剂量非肝素抗凝，规范抗凝转换与特殊场景处理，以下为结构化解读。
一、核心定位与发布信息
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项目 |
详情 |
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发布机构 |
澳大利亚和新西兰血栓与止血学会（THANZ） |
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发布时间 |
2019 年 6 月，Med J Aust 发表 |
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核心目标 |
统一 HIT 诊断流程、规范非肝素抗凝方案、降低血栓并发症风险 |
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核心创新 |
明确 4Ts 评分 + 实验室分层策略，强调功能试验确诊价值，细化非肝素抗凝与转换路径 |
二、HIT 的病理机制与临床特征
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发病机制：抗 PF4 / 肝素抗体与血小板 Fc 受体结合，激活血小板与凝血系统，导致血小板减少并伴高血栓风险（HIT 是促血栓性疾病，血栓风险远高于出血风险）。
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典型表现：
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血小板计数：肝素暴露后 5-14 天（或术后 5-10 天）下降≥50%，常降至 (20-100)×10⁹/L。
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血栓事件：可累及动静脉，如深静脉血栓、肺栓塞、肢体动脉栓塞、心肌梗死等，多发生在血小板下降期或恢复早期。
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其他：发热、寒战、注射部位皮疹 / 坏死、急性全身反应（如血压下降、呼吸困难）。
三、诊断流程（2019，Ⅰ，A）
1. 4Ts 评分分层（所有疑似 HIT 患者首选）
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维度 |
评分标准 |
低（0-3 分） |
中（4-5 分） |
高（6-8 分） |
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血小板减少幅度 |
降幅＜30%；最低≥100×10⁹/L |
0 |
1 |
2 |
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发生时间 |
≤4d 或＞14d；无明确高峰 |
0 |
1 |
2 |
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血栓 / 后遗症 |
无血栓；其他原因可解释 |
0 |
1 |
2 |
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排除其他原因 |
不能排除其他原因 |
0 |
1 |
2 |
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临床意义 |
不建议常规实验室检查；数据不全时可查 |
启动免疫 + 功能试验，立即停用肝素并抗凝 |
同中危，强化监测与治疗 |
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2. 实验室检查路径
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筛查：低 4Ts 分一般不查；中 / 高分先做 PF4 / 肝素抗体免疫测定（EIA，IgG 特异性优先，敏感性＞95%，特异性中等）。
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确诊：免疫阳性者必须做功能试验（如血清素释放试验 SRA、血小板聚集试验，特异性＞90%），阳性可确诊。
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特殊情况：心脏术后以血小板峰值为基线，降幅≥50% 需警惕；数据缺失 / 不可靠时，即使低 4Ts 分也应检测。
四、核心治疗原则（2019，Ⅰ，A）
1. 立即干预（疑似 / 确诊均适用）
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停用所有肝素：包括 UFH、LMWH、肝素冲管液，避免任何肝素暴露。
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启动非肝素抗凝：选达那肝素、阿加曲班、磺达肝癸钠、比伐芦定，必须用治疗剂量而非预防剂量。
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避免输注血小板：除非有严重出血或高出血风险操作，否则可能增加血栓风险。
2. 抗凝药物选择与转换
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药物类别 |
适用场景 |
剂量要点 |
监测与转换 |
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直接凝血酶抑制剂 |
肾功能不全 / 肝功能不全；PCI/ECMO |
阿加曲班：0.5-1.2 μg・kg⁻¹・min⁻¹，APTT 目标 1.5-2.5 倍；比伐芦定：0.75 mg/kg 静推 + 1.75 mg・kg⁻¹・h⁻¹ 维持 |
肝损者优先阿加曲班，肾损者优先比伐芦定 |
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间接 Xa 抑制剂 |
稳定患者；无严重肾损 |
磺达肝癸钠：5-10 mg/d（依体重）；达那肝素：200 U/kg 静推 + 400 U/kg・d 维持 |
eGFR≥30 mL・min⁻¹・1.73 m⁻² 可用 |
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DOAC |
血小板恢复后替代华法林 |
利伐沙班、阿哌沙班等，按说明书 |
避免在抗体未转阴前单独使用 |
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华法林 |
血小板恢复至≥150×10⁹/L 或基线后启动，与非肝素抗凝重叠≥5 天，INR 目标 2.0-3.0 |
避免在血小板低时使用，防止微血栓加重 |
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3. 疗程与监测
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孤立性 HIT：抗凝至血小板恢复正常，通常≥2 周，不常规延长至 3 个月。
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HIT 合并血栓（HITT）：抗凝至少 3 个月，有严重血栓者可延长至 6 个月。
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监测指标：血小板计数（每日至恢复）、APTT（用凝血酶抑制剂时）、INR（华法林时）、肾功能 / 肝功能。
五、特殊场景管理（2019，Ⅱa，B）
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场景 |
关键措施 |
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心脏手术 / PCI |
术中首选比伐芦定；术后用阿加曲班 / 比伐芦定，避免肝素桥接 |
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肾功能不全 |
eGFR＜30 mL・min⁻¹・1.73 m⁻² 选阿加曲班，避免达那肝素 / 磺达肝癸钠 |
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肝功能不全 |
选比伐芦定 / 磺达肝癸钠，避免阿加曲班 |
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严重 / 难治性 HIT |
静脉免疫球蛋白（IVIG）1 g/kg/d×2 天，抑制抗体结合；必要时血浆置换 |
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妊娠 |
优先磺达肝癸钠 / 达那肝素，避免 DOAC，监测胎儿与母体凝血 |
六、临床路径与多学科协作
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流程：4Ts 评分→中 / 高分启动免疫 + 功能试验→停用肝素 + 治疗剂量非肝素抗凝→血小板恢复后转换抗凝→监测至抗体转阴 / 疗程结束。
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多学科团队：血液科 + 心内科 + 外科 + 药剂科，优化抗凝选择、监测与并发症处理。
七、核心推荐总结
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所有疑似 HIT 先做4Ts 评分，中 / 高分启动实验室检查与抗凝。
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确诊依赖免疫 + 功能试验，功能阳性可确诊。
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立即停用所有肝素，用治疗剂量非肝素抗凝，避免输注血小板。
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血小板恢复后转换为 DOAC 或华法林，疗程依血栓情况个体化。