2019 年 AHA/HFSA《2 型糖尿病和心力衰竭科学声明》（Circulation，DOI:10.1161/CIR.0000000000000691），核心是明确 2 型糖尿病（T2DM）与心力衰竭（HF）的双向关联，强调 SGLT2 抑制剂与 GLP‑1 受体激动剂的优先地位，规范血糖控制目标与多学科管理路径，以下为结构化解读HFSA。
一、核心定位与发布信息
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项目 |
详情 |
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发布信息 |
2019 年 6 月在线发表于 Circulation，AHA/HFSA 联合制定，聚焦 T2DM 与 HF 的风险、机制、治疗与管理HFSA |
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核心目标 |
明确 T2DM 是 HF 的独立危险因素，规范合并症诊疗，降低复合终点风险 |
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核心创新 |
整合 CVOT 证据，强调 SGLT2i/GLP‑1RA 的 HF 获益，建立血糖‑心功能协同管理框架 |
二、流行病学与风险关联
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风险倍数：T2DM 患者 HF 风险较非糖尿病者高 2-4 倍；HbA1c 每升高 1%，HF 风险增加 8%-36%。
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预后影响：T2DM 显著升高 HF 患者住院率与死亡率，尤其射血分数降低型心衰（HFrEF）。
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高危人群：年轻 T2DM 患者、女性、合并高血压 / 肥胖 / CKD 者，HF 风险更高。
三、核心病理机制（双向交互）
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机制 |
路径 |
临床影响 |
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心肌损伤 |
高血糖→氧化应激→心肌纤维化 / 肥厚；晚期糖基化终末产物沉积→舒张 / 收缩功能下降 |
糖尿病心肌病、HFpEF/HFrEF |
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血流动力学负荷 |
胰岛素抵抗→水钠潴留 / 高血压；动脉粥样硬化→冠脉缺血→心肌缺血 / 梗死 |
加重 HF 容量负荷与缺血风险 |
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神经激素激活 |
RAAS / 交感过度激活；钠葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）表达异常 |
促进心肌重构与 HF 进展 |
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代谢紊乱 |
游离脂肪酸堆积→脂毒性；能量代谢重构→心肌能量供应不足 |
恶化心功能，增加恶性心律失常风险 |
四、血糖控制目标与监测（2019，Ⅱa，B）
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目标值：
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合并 HF 的 T2DM 患者，HbA1c 目标7.0%-8.0%，避免＜7.0% 以减少低血糖与心血管事件风险。
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老年 / 虚弱 / 肾功能不全者，可放宽至 8.0%-8.5%，平衡获益与安全。
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监测指标：
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常规：HbA1c（每 3-6 个月）、空腹 / 餐后血糖、尿白蛋白 / 肌酐比值（UACR）。
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心功能相关：BNP/NT‑proBNP、超声心动图（评估 LVEF 与心室重构）。
五、降糖药物的 HF 安全性与获益（2019，Ⅰ/A，Ⅱa/B）
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药物类别 |
HF 安全性 / 获益 |
推荐等级 |
适用场景 |
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SGLT2 抑制剂 |
降低 HFrEF 住院与心血管死亡风险（达 30%-40%）；轻度降糖，减重 / 降压 |
Ⅰ，A |
优先用于 T2DM 合并 HF（无论 HFrEF/HFpEF） |
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GLP‑1 受体激动剂 |
降低主要心血管不良事件（MACE），中性或轻度改善 HF |
Ⅱa，B |
T2DM 合并 ASCVD，HF 风险中等者 |
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二甲双胍 |
HF 稳定期安全，禁忌于急性失代偿 / 肾功能不全 |
Ⅰ，A |
T2DM 合并 HF 稳定期，无禁忌时首选 |
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DPP4 抑制剂 |
沙格列汀可能增加 HF 住院风险，其他中性 |
Ⅱb，C |
仅在 SGLT2i/GLP‑1RA / 二甲双胍不耐受时选用 |
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磺脲类 |
低血糖风险高，可能增加 HF 住院 |
Ⅲ，C |
避免用于 HF 患者 |
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噻唑烷二酮类 |
水钠潴留，加重 HF，禁忌 |
Ⅲ，A |
HF 患者禁用 |
六、心衰标准治疗的血糖协同管理（2019，Ⅰ，A）
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基础治疗：
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利尿剂：控制容量负荷，监测电解质与肾功能，避免影响降糖药代谢。
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ACEI/ARB/ARNI：改善心肌重构，合并肾病者优先，监测血钾与血肌酐。
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β 受体阻滞剂：降低心率与心肌耗氧，避免掩盖低血糖症状，从小剂量滴定。
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醛固酮受体拮抗剂：适用于 HFrEF，监测血钾与肾功能。
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药物相互作用：
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二甲双胍与造影剂合用时，暂停给药并充分水化，避免乳酸酸中毒。
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SGLT2i 与利尿剂联用时，警惕容量不足与低血压。
七、临床决策路径（2019，Ⅰ，A）
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筛查与诊断：
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T2DM 患者每年评估 BNP/NT‑proBNP 与心电图，必要时超声心动图。
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HF 患者常规筛查血糖与 HbA1c，明确 T2DM 诊断。
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治疗流程：
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心衰治疗：优化利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂。
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降糖治疗：优先 SGLT2i，联合二甲双胍 / GLP‑1RA，避免有害药物。
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合并症控制：血压＜130/80 mmHg，LDL‑C＜1.8 mmol/L（极高危）。
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监测与调整：定期评估 HbA1c、心功能、肾功能与电解质。
八、特殊人群与注意事项
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HFrEF vs HFpEF：SGLT2i 对 HFrEF 获益明确，HFpEF 中同样推荐以减少住院风险。
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肾功能不全：eGFR≥30 mL・min⁻¹・1.73 m⁻² 可使用 SGLT2i，定期监测 eGFR 与 UACR。
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老年 / 虚弱患者：HbA1c 目标放宽至 8.0%-8.5%，优先选择低血糖风险低的药物（SGLT2i/GLP‑1RA）。
九、多学科管理与核心推荐
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多学科协作：内分泌科 + 心内科 + 营养师 + 护理团队，优化血糖、心功能与生活方式。
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生活方式干预：减重（BMI 25-27 kg/m²）、限钠＜2.3 g/d、规律运动（每周≥150 分钟中等强度）。
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核心推荐总结：
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优先使用SGLT2 抑制剂，无论 HFrEF/HFpEF，降低 HF 住院与心血管死亡风险。
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血糖控制目标7.0%-8.0%，老年 / 虚弱者适当放宽。
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联合二甲双胍 / GLP‑1RA，避免磺脲类 / 噻唑烷二酮类。
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心衰标准治疗与降糖治疗协同，定期监测心肾指标。