2018 ACC/AHA/HRS 心动过缓指南对心脏术后心动过缓的处理，核心是优先临时心外膜起搏、纠正可逆诱因，永久起搏指征聚焦症状性传导障碍或不可逆房室传导阻滞（AVB），不同术式有差异化推荐，以下为系统解读AHA。
一、核心定位与病理机制
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项目 |
详情 |
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发布机构 |
ACC/AHA/HRS，2018 年 11 月发布 |
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核心定位 |
围术期传导障碍以临时起搏过渡，永久起搏仅限不可逆、症状性或高危传导异常 |
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常见机制 |
手术损伤传导系统（如主动脉瓣 / 室间隔手术）、迷走神经张力增高、电解质紊乱、药物影响、缺血 / 炎症 |
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高危术式 |
主动脉瓣置换（TAVR > 外科）、CABG、房颤外科消融、三尖瓣手术，TAVR 新发高度 AVB 达 10% |
二、术后评估与可逆诱因处理
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评估流程
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持续心电监护，明确心动过缓类型（窦房结功能障碍 SND/AVB/ 束支阻滞）与逸搏心律稳定性。
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排查可逆诱因：纠正低钾低镁、缺氧、低血压、疼痛 / 焦虑，停用 β 受体阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛等致缓药物（Ⅰ，C-EO）。
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药物治疗
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症状性 SND：阿托品静注（Ⅱa，C-LD）；缺血风险低者可予异丙肾上腺素 / 多巴胺提升心率（Ⅱb，C-LD）。
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药物过量：β 受体阻滞剂 / 钙拮抗剂过量用胰高血糖素 / 钙剂 / 高剂量胰岛素；地高辛中毒用地高辛抗体 Fab 片段（Ⅱa，C-LD）。
三、临时起搏应用规范
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植入指征
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术中常规放置心外膜临时导线（主动脉瓣 / 房颤外科 / 三尖瓣手术 Ⅰ，B-NR；CABGⅡa，B-NR）ACC。
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术后血流动力学不稳定、症状性心动过缓、逸搏心律缓慢（<40bpm）、高度 / 三度 AVB（Ⅰ，C-EO）。
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参数设置
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起搏模式：VVI/VAT，心率 50-60bpm，感知灵敏度 2-5mV，输出电压 5-10V。
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拔除时机：无持续心动过缓、自主心率稳定 > 48h，逐步降低起搏频率至停用后拔除。
四、永久起搏植入指征（核心推荐）
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传导类型 |
具体指征 |
推荐等级 |
证据等级 |
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AVB |
术后不可逆三度 AVB 或高度 AVB，伴症状 / 血流动力学不稳定 |
Ⅰ |
C-EO |
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AVB |
术后持续≥7 天的二度 Ⅱ 型 AVB 或高度 AVB，无论症状 |
Ⅰ |
C-EO |
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SND |
术后症状性 SND，排除可逆因素，且心动过缓与症状明确相关 |
Ⅰ |
C-EO |
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束支阻滞 |
TAVR 术后新发 LBBB + 高度 AVB，持续≥7 天，预计无法恢复 |
Ⅰ |
C-LD |
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无症状 AVB |
术后无症状三度 AVB，逸搏心律稳定（>40bpm），可延迟 4-7 天评估后决定起搏 |
Ⅱa |
C-LD |
五、不同术式的特殊推荐
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术式 |
临时起搏 |
永久起搏 |
恢复预测 |
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CABG |
常规植入心外膜导线（Ⅱa，B-NR） |
症状性 SND/AVB，发生率 2%-58% |
多数 SND 可恢复 |
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主动脉瓣置换 |
常规植入（Ⅰ，B-NR） |
术后 3-8.5% 需永久起搏 |
外科术后 AVB 恢复率较高 |
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TAVR |
术中备好临时起搏 |
新发高度 AVB≥7 天，50% 束支阻滞可恢复 |
50% 高度 AVB 可恢复 |
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房颤外科消融 |
常规植入（Ⅱb，B-NR） |
术后 11% 需永久起搏 |
SND 多为一过性 |
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二尖瓣 / 三尖瓣手术 |
选择性植入（Ⅱa，B-NR） |
永久起搏率 1%-9% |
传导障碍多可逆 |
六、TAVR 术后传导障碍管理
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术后至少监测 72h，新发 LBBB / 高度 AVB 需延长监测至 7 天。
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新发高度 AVB 持续≥7 天推荐永久起搏（Ⅰ，C-LD）；LBBB 无 AVB 者暂不起搏，定期随访。
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避免过早植入永久起搏器，等待传导恢复（预计 50% 束支阻滞可恢复）。
七、核心原则与随访
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优先临时起搏 + 纠正可逆诱因，永久起搏仅用于不可逆 / 症状性传导异常。
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术后 4-6 周复查心电图 / 动态心电图，评估传导功能恢复情况。
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共享决策：结合患者预期寿命、合并症与生活质量制定方案。